Дмитрий Лубнин - Записки гинеколога: об экономии на анализах и обследованиях, о правильном и быстром лечении, а также о том, как не болеть

Вспоминаем биологию за 5 класс. Ген обозначается двумя буквами: Аа или АА. Большая буква называется «доминантной», маленькая «рецессивной». Если буквы одинаковые (АА, аа) мы говорим: гомозигота, если разные (Аа) – гетерозигота.

И теперь упрощенная вводная часть про гемостаз, а потом соберем все вместе и наступит у вас просветление).

Факторов свертывания крови 13 штук и все они участвуют в каскаде реакций, направленных на создание тромба. Это очень сложный каскад, поэтому мы из него возьмем только важных игроков. Это Фактор V (факторы обозначаются греческими буквами) и Фактор II (протромбин). Фактор V обеспечивает важнейший этап свертывания – создание из протромбина (фактор II) тромбина (фактор IIa). Как я уже говорил выше, а организме есть свертывающая система и противосвертывающая, прекращающая процесс тромбообразования, чтобы вся кровь не свернулась). В противосвертывающей системе выделим трех основных героев пьесы: Протеин С, Протеин S и антитромбин. Протеин С с помощью Протеина S должны инактивировать Фактор V, а Антитромбин соответственно инактивировать Тромбин. Этим останавливается процесс тромбообразования. Это очень упрощенная схема, но ее достаточно, чтобы вы поняли суть анализов, которые у вас берут.

Ну что ж, давайте собирать все воедино. Врожденные тромбофилии возникают из-за появления мутаций в генах, кодирующих отдельные фактор системы гемостаза. Вот список наиболее распространенных: мутация в Факторе V (еще называют Лейденовская); мутация в Факторе II (G20210A); и дефициты Протеина C, Протеина S и антитромбина. При мутации Фактора V его не могут подавить протеины C и S, а при мутации фактора II – его не может подавить антитромбин. Соответственно если есть дефицит протеинов C и S, а также антитромбина – оне не подавляют Фактор V и Фактор II. Короче, все это приводит к повышению свертывания крови, которому слабо противостоит противосвертывающая система. «Док, то есть вы хотите сказать, что мы можем сделать анализ на эти мутации, и если они есть начинать переживать?», – Нет. Для этого анализа у вас должны быть показания, всем подряд его проводить не надо. Вот они: у ваших родственников первой линии должны быть случаи: ранних инсультов, инфарктов (до 50 лет); быть случаи тромбозов или тромбоэмболии (без очевидных внешних факторов), привычное невынашивание беременности (более 2-х прерываний до 22 недель); случаи мертворождения или внутриутробной гибели плода. Соответственно если у вас уже было что-то из перечисленного – анализ надо сдавать подавно. Если у вас и ваших родственников первой линии ничего подобного не было – значит, вам сдавать такой анализ не стоит.

И тут напомню про различную комплектацию автомобиля – у вас может не быть навигатора совсем или он может быть в рабочем или нерабочем состоянии. Если предыдущий владелец уже приехал к вам по навигатору (ваши родственники) или вы уже куда-то ездили по навигатору – говорит о том, что он рабочий. Возвращаясь к мутациям – их может у вас не быть или они могут у вас быть, но в неактивном (нерабочем) состоянии и такие мутации в целом не опасны.

Именно поэтому в основе назначения анализа на наследственные тромбофилии лежит тщательный сбор анамнеза, а не просто желание назначить модный анализ.

Только если у вас или ваших родственников были описанные выше состояние и заболевания перед приемом гормональных контрацептивов, беременностью или назначением менопаузальной заместительной терапии требуется анализ на тромбофилии, во всех остальных случаях он не нужен. Если вы уже сдали такой анализы и у вас выявлены мутации, большое значение помимо анамнеза имеет и тип мутации. Наиболее неблагоприятный тип мутации – гомозиготный, когда замена аминокислот произошла в двух аллелях. К примеру, в норме фактор V будет иметь вид G/G, варинт G/A – это уже наличие мутации, а вариант A/A наиболее неблагоприятная мутация. Все тоже самое касается и фактор II.

Теперь несколько слов о Гомоцистеине, которого все так боятся и не знают, что с ним делать. Гомоцистен – это токсичные продукт метаболизма аминокислоты метионин. То есть под воздействием ферментных систем метионин переход в Гомоцистеин, а Гомоцистеин может вновь превращаться в метионин или в серин. Гомоцистеин ничего хорошего для нашего организма не делает. Он повреждает стенки сосудов, способствуя развитию атеросклероза, его повышение ассоциировано с развитием болезни Альцгеймера, сахарным диабетом, болезнью Паркинсона, нарушением слуха, зрения, почечной патологией и остеопорозом. Во время беременности высокие концентрации Гомоцистеина повышают вероятность поломки генов. Но Гомоцистеин активно гадит и в системе гемостаза. Он блокирует Протеин С, который должен инактивировать Фактор V, что способствует повышению риска тромбообразования.

Работа ферментов, инактивирующих Гомоцистеин, зависит от фолиевой кислоты, а также от витаминов В12 и В6. Поэтому избыточное накопление Гомоцистеина происходит при наличии мутации в ферменте MTHFR, который переводит фолиевую кислоту в ее активную форму 5-MTHF (метилфолат). Таким образом, если у вас есть эта мутация, особенно в гомозиготной форме (ТТ) есть риск накопления Гомоцистеина, а также у вас будет недостаток в фолиевой кислоте, которая не только инактивирует Гомоцистеин, но и нужна для профилактики пороков нервной трубки у плода. Следовательно, обычная фолиевая кислота у вас не будет усваиваться и вам надо потреблять ее только в активной форме – метилфолат. Нормальные показатели Гомоцистеина до 15 мкмоль/л; 15–30 – среднее повышение; 30-100 – уже много. Помните, что повышать Гомоцистеин в крови может: кофе, курение, псориаз, гипотиреоз, препарат метформин (Глюкофаж, Сиофор). Если Гомоцистеин повышен – стоит сделать анализ на выявление мутации в MTHFR чтобы оценить свои риски и понять, какую форму фолиевой кислоты стоит принимать. Наличие мутации в MTHFR в сочетании с мутациями в факторах V и II, а также с другими мутациями – существенно повышает вероятность описанных выше осложнений беременности и риски тромбозов.

Подведем итог: если у вас и ваших родственников первой линии не было описанных выше состояний – показаний для сдачи анализа на тромбофилии нет, но вы можете для своего интереса сделать эти анализы перед беременностью или началом приема контрацептивов. В отсутствии отягощенного анамнеза результат надо интерпретировать осторожно и взвешенно оценивать риски. Оптимально посмотреть мутации в: FV, FII, антитромбин, а также дефициты протеинов C и S. Анализ на мутацию MTHFR стоит сдавать только при наличии повышенного уровня Гомоцистеина и результат будет определять какой вид фолиевой кислоты вам стоит применять и в каких дозах.