Эмиль Агаджанян - Записки доброго стоматолога (книга вторая)

P.S. Да, забыл совсем. Рассказ же называется двойной облом, а тут только один. Так вот, в этот момент, пока я решал, бросить все и бежать за тележкой или сохранять достоинство, я еще и проснулся.

Депульпировать зуб (убивать нерв) под коронку или нет?

Сам не понимаю, почему я не написал эту статью раньше. По мне, так это один из краеугольных вопросов ортопедической стоматологии, кроме того, сразу показывающий уровень знаний, умений и оснащения врача-стоматолога, который принимает то или иное решение. Понятно, что лет 20 назад большинство стоматологов считало, что зубы под коронки обязательно нужно депульпировать, и если бы я написал иное, то меня бы распяли. Ну а лет 10 назад мне казалось, что все порядочные врачи уже давно не депульпируют зубы под коронки и выдавать аксиомы за свои мудрые мысли как бы неприлично. Но когда сегодня я сталкиваюсь чуть ли не раз в неделю с пациентами, которым врачи депульпируют все зубы по двум основным причинам: зуб идет под коронку, либо им нужно «укрепить шатающиеся зубы», то молчать уже нету никаких сил, ибо пациентов и их зубы жалко до жути.

Буквально на этой неделе дошел до меня очередной «шедевр современной стоматологии» с депульпированными 14-ю зубами, из которых по прошествии всего пяти лет нужно удалять все 14.

Если у кого нет времени на длинные опусы, то давайте я сразу тут напишу главную мысль и дальше можно не читать — депульпирование зубов просто потому, что они идут под коронки, недопустимо, если к тому нет каких-то других веских оснований.

Основная мысль вроде понятна. Дальше читают только зануды, те, кому нечем заняться, и люди, жутко интересующиеся стоматологией как наукой. Всегда найдутся люди, которые не поверят мне на слово и захотят понять, почему нельзя депульпировать зубы под коронки. Уважаю и одобряю, поэтому буду дальше писать уже для любителей докапываться до фактов.

Так вот, депульпировать зуб (удалять из него нерв) можно, как я уже писал, только по строгим показаниям. Живой зуб всегда лучше мертвого, и если есть хоть малейший шанс оставить зуб живым, то нужно дать зубу этот шанс. Да, в этом иногда есть свои подводные камни, о которых я напишу позже, но тут уже вам выбирать, рискнуть или гарантированно угробить живой орган.

Когда я читал лекции, то приводил штук 15 показаний для депульпирования зубов и ровно столько же для их оставления живыми. Так вот, показаниями к депульпированию зуба для коронки являются только те ситуации, когда невозможно обработать зуб, не задев нерва или не подойдя к нерву ближе, чем на 1 мм. «Природа не терпит пустоты», поэтому часто бывает, что если пациент долго ходит без зубов, то либо соседний зуб наклоняется в сторону дефекта, либо противоположный зуб (антагонист) начинает смещаться в сторону отсутствующего зуба. Мы получаем ситуацию, когда для установки имплантата или протезирования мостами (в тех редких случаях, когда установка имплантата невозможна по каким-то причинам) нам не хватает места, либо установить коронку (мост) под таким углом не представляется возможным. Раньше мы бы тупо депульпировали зуб, отрезали всю коронковую часть, сделали культевую вкладку и мост. Сегодня, слава Богу, в арсенале стоматологов есть куда более щадящие и действенные варианты. Во-первых, вместо того, чтобы депульпировать два соседних зуба и делать на них мост, мы можем установить один имплантат, поставить на него коронку и вообще не трогать два соседних, ни в чем не виноватых зуба. Во-вторых, если зубы наклонены или выдвинуты, то в приличной клинике всегда есть приличный ортодонт, который может эти зубы выровнять, поставить в строгом соответствии с законами природы и, таким образом, спасти от быстрой и неминуемой смерти в виде депульпирования. И вот только если по каким-либо причинам все это сделать невозможно, только тогда мы вынуждены признать, что имеем показания для депульпирования этого зуба, т.к. обработать его без причинения вреда нерву будет невозможно. Что же мы видим на деле? Огромное количество зубов депульпируется не потому, что они имеют сильный наклон, выдвинуты, имеют аномалии развития или еще какие-то уважительные причины. Депульпируют абсолютно здоровые, так называемые «интактные» зубы, совершенно ровно стоящие в зубном ряду без всяких признаков показаний. А это, если быть честным и откровенным, уже можно квалифицировать как причинение вреда здоровью, причем средней тяжести, не меньше.

Почему 20–30 лет назад врачи депульпировали зубы под коронки просто потому, что обрабатывали их? По нескольким причинам. Во-первых, в те времена толщина коронки из металлокерамики, а пуще того, из металлопластмассы, была огромна. Тонкими их делать просто не умели. А при такой толщине металла и керамики, естественно, приходилось зубы очень сильно обтачивать, приближаясь к нерву на каком-то участке на расстояние 1 мм и даже ближе. В подавляющем большинстве случаев такие зубы просто не выдерживали обработки и нерв в них умирал. Во-вторых, в те времена у нас практически не было высокоскоростных инструментов — турбин и повышающих наконечников к электро- и пневмомоторам, то есть, всего того, чем стоматологи обрабатывают зуб. Старые наконечники вращали бор со скоростью не более 40 000 оборотов в минуту, повышающие наконечники могут довести эту скорость примерно до 200 000 и даже больше. Турбина легко выдает 300 000 оборотов. Чувствуете разницу между старыми и современными наконечниками? Мало того, в те времена водяного охлаждения не было даже у турбин, которые по определению при такой скорости не должны работать без воды, не говоря уже о повышайках и простых наконечниках. Зубы пилили прямо «по сухому», в кабинете стоял жуткий запах «паленых зубов» и такие наконечники без охлаждения, конечно же, очень сильно перегревали зуб. Как известно, температура в полости рта 37.1 градус, а температура коагуляции белка 49 градусов. Таким образом, чтобы сохранить зубы живыми, мы можем нагреть их не более, чем на 12 градусов. Возможно это при такой аппаратуре? Конечно же, нет.

Я уже молчу о том, что в советские времена нам выдавалось по два бора на полгода и народ пилил совсем лысыми борами, которые через пару-тройку пациентов не столько резали дентин, сколько стирали его, вызывая огромный нагрев в месте контакта бора и зуба. Этот нагрев, конечно, ничем не компенсировался, охлаждения ведь не было. Что еще оставалось делать после этого? Конечно, депульпировать зуб заранее, ибо и так ясно было, что зуб такую обработку не выдержит никогда и ни за что. Я уже молчу о том, что в стародавние времена анестезия-то была на вес золота. Делали анестезию только стоматологи-хирурги по направлению от терапевтов и ортопедов. А у хирургов и своих пациентов было, как у дурака махорки. В результате ты посылаешь пациента на анестезию и ждать его обратно можно было иногда через полчаса, а иногда и через час, когда время приема этого пациента давно закончилось, а в коридоре сидит очередь из десяти таких же бедолаг. А если обработать нужно не один зуб, а сразу все или несколько в разных местах? А если с первого раза не подействовало (при анестезии новокаином и кривых ручках тоже не вопрос!). Сколько нужно времени, чтобы пациент сходил на анестезию два раза? Собственно понятно, что легче и надежнее было отправить пациента на депульпирование, чем на анестезию.