Алексей Федоров - Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Когда из-за нехватки мест в отделении больные с гипо– и гипертиреозом оказываются в одной палате, первый постоянно закрывает форточку и брезгливо ковыряет ложкой казенную кашу, второй каждый раз ее распахивает и просит добавки. Первый хочет погрустить в тишине, второй включает телевизор и приглашает в палату гостей. Первый раздражителен, второй раздражающ. Буквально ни по одному вопросу они не могут прийти к консенсусу. Это и не удивительно, в топке одного полыхает пламя, а у другого – едва тлеют чуть теплые угольки.

Но для нас самое важное, что изменения работы щитовидной железы и в одну, и в другую сторону отражаются на работе сердца.

Избыток гормонов щитовидной железы – трийодтиронина и тетрайодтиронина (Т3 и T4) – достигает своей крайней степени при диффузном токсическом зобе, сопровождающемся выраженным тиреотоксикозом. Основным клиническим проявлением тиреотоксикоза является поражение сердечно-сосудистой системы. Прежде всего появляется синдром миокардиодистрофии (так называемое тиреотоксическое сердце), при котором избыток гормонов вызывает повреждение миокарда. Последний участками воспаляется, участками дряхлеет, но одной из первых поражается проводящая система. Именно поэтому самое первое проявление тиреотоксикоза – нарушение нормального сердечного ритма. Сначала это может быть обычная синусовая тахикардия, при которой ритм правильный, но сердце выстукивает 100–120 ударов в минуту даже в состоянии покоя. Затем появляются аритмии – эпизодические приступы (пароксизмы) фибрилляции или трепетания предсердий, которые могут проходить самостоятельно, но со временем они случаются все чаще и чаще. И вот однажды мерцательная аритмия становится постоянной. Этому сопутствует артериальная гипертония систолического типа, когда особенно сильно повышается верхнее, систолическое давление, а нижнее может долго оставаться нормальным.

Годы курации больных, консультаций в стационаре и поликлинике научили меня следовать простому правилу: столкнувшись с беспричинно частым пульсом или впервые возникшей фибрилляцией предсердий, особенно у женщины среднего возраста, – ищи щитовидку. Давно ли было сделано последнее УЗИ щитовидной железы (а при нашей экологии и обилии разнообразных источников излучения вокруг это исследование нужно проходить каждый год, в том числе молодым!) и когда сдавались три главных анализа для оценки ее функции (уровни ТТГ, Т3 и Т4).

До сих пор вспоминаю случай, когда ко мне обратилась женщина с жалобами на постоянно частый пульс. Худощавая, примерно 45 лет. В районной поликлинике ее несколько месяцев лечили урежающими пульс лекарствами, но желанного эффекта не было, лишь периодически опускалось давление. Местные врачи затребовали консультацию кардиохирурга на предмет наличия какой-нибудь сложной врожденной аритмии. Дежурный вопрос о том, когда в последний раз сдавался анализ на гормоны щитовидной железы, вызвал удивление. Никогда. Через несколько дней пришел результат – признаки гипертиреоза. Уровень гормонов повышен не критично, но этого вполне хватило для того, чтобы сердце начало частить. Эндокринолог назначил лечение, и проблема быстро сошла на нет. Легкая врачебная победа, которой способствовало невнимание коллег к третьему сердцу, когда проблемы возникли у первого.

Все потому, что гипертиреоз далеко не всегда достигает степени тиреотоксикоза. Все же при критическом повышении уровня щитовидных гормонов симптомы, что называется, как на ладони, а при умеренном – выражены чаще стерто. Пациентов беспокоят периодические перебои в работе сердца, экстрасистолы, которые то появляются, то пропадают, дискомфорт в области сердца, колющие боли, которые могут увести врача по ложному следу ишемической болезни. Стойкая систолическая гипертония заставляет обследовать почки, а щитовидная железа вновь отступает на второй план.

Противоположный эффект вызывает снижение функции щитовидной железы – гипотиреоз. В этом случае пульс, наоборот, становится редким. Появляется тенденция к артериальной гипотонии, давление может постоянно держаться на уровне 100/60 мм рт. ст., а иногда опускаться ниже. Как и при гиперфункции железы, появляются колющие и даже давящие боли за грудиной, наводящие врача на мысли о коронарном атеросклерозе. Изменения сердечной мышцы при гипотиреозе получили название микседематозное сердце.

Теперь о главном – почему в книге про сердце щитовидной железе посвящена отдельная глава. Все дело в том, что я в своей практике не раз сталкивался с серьезными ошибками диагностики и лечения, которые были связаны с нераспознанной вовремя патологией этого хитрого органа. Почему хитрого? Да потому, что любит скрывать свои нарушения за различными масками, и очень часто это бывает маска сердечного заболевания.

Скажем, приходит пациент к врачу с жалобами на частые приступы мерцательной аритмии. Узкий специалист вешает ему холтер, подтверждает диагноз, проводит электрофизиологическое обследование и кладет на операцию. А анализы на гормоны щитовидной железы взять забывает. Операция сделана, ритм восстановлен, пациент выписан домой в кратчайшие сроки в соответствии с принципами страховой медицины. Но действие гормональных нарушений на миокард продолжается, и вскоре следует очередной срыв ритма. А требовалось то всего-навсего вовремя подключить эндокринолога и назначить волшебную таблетку.

Встречались мне пациенты, которым на фоне гипотиреоза и вызванной им брадикардии успевали благополучно поставить постоянный электрокардиостимулятор. При том, что консервативное лечение с высокой долей вероятности помогло бы избежать этой операции.

Сам нередко ломаю голову над случаями пациентов, которые предъявляют неспецифические жалобы на боли в сердце и имеют в анамнезе те или иные нарушения работы щитовидки. Иногда непросто отличить признаки истинной ишемической болезни от дистрофии миокарда, вызванной воздействием гормонов щитовидной железы. Тем более нередко изменяется и кардиограмма, а по данным суточного мониторирования ЭКГ или нагрузочного теста выявляются «ложноположительные» признаки ишемии. Приходится отправлять такого пациента на коронарографию, сомневаясь, удастся ли обнаружить признаки атеросклероза. Но четкое совпадение жалоб и инструментальных признаков ишемии не оставляет доктору выбора. Что же, иногда промахиваемся и мы. Подтверждаем отсутствие атеросклероза самым точным методом и отправляем больного к эндокринологу – настраивать работу третьего сердца.

Меня часто спрашивают, чем отличаются наша и заграничная медицина в кардиологии и кардиохирургии? Обычно я начинаю долго и нудно философствовать, ведь просто так, в двух словах, и не скажешь. Разные системы все равно что разные планеты: смотришь в телескоп издалека, и кажется, что все одинаково, но стоит присмотреться повнимательнее – столько нюансов, и становится ясно, что в мелочах мы такие разные. А совсем недавно понял, что есть одна глобальная вещь, которую я бы хотел изменить больше всего. Там хирургия – это последняя инстанция, способная вернуть человека к нормальной жизни.