Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Статины и вакцины в чем-то схожи: и те и другие широко распространены – особенно в странах с высоким уровнем дохода – и являются средствами профилактики. Правда, статины, безусловно, не так эффективны в предотвращении болезней, как большинство общеизвестных вакцин, но и среди вакцин есть такие, которые не обеспечивают тотальный иммунитет, – например, прививка от гриппа. Но особенно явной эта параллель становится тогда, когда речь заходит о реакциях, которые они вызывают.

У статинов есть некоторые побочные эффекты. В редких случаях (примерно у пяти – десяти пациентов из тысячи и при условии, что они получали высокие дозы статинов в течение пяти лет) от статинов может развиться сахарный диабет – но, как правило, это происходит оттого, что у этих пациентов уже была предрасположенность к диабету и статин просто спровоцировал клинически явную болезнь чуть раньше, чем она началась бы сама [143] Collins, Reith, Emberson, et al. Interpretation of the Evidence. . Так что и для этих больных совокупная польза от статинов и их способность предотвращать будущие проблемы с сердцем превышают весь тот положительный эффект, который мог бы дать отказ от их приема. Также у тех, кто принимает статины, есть риск поражения мышечной ткани. Если у пациента возникает это осложнение – так называемый миозит, у него повышается содержание белка в крови, что и свидетельствует о разрушении мышц. Этот процесс прекращается сразу после отмены статина. Идеальных лекарств не существует, и, если уж на то пошло, можно сказать, что у парацетамола или ибупрофена побочные эффекты куда опаснее, чем у статинов. В целом даже с учетом этих редких осложнений статины являются одними из самых безопасных лекарственных препаратов.

Есть другая проблема, которая возникает намного-намного чаще: пациенты начинают испытывать боль и дискомфорт во всем теле. В клинической практике это самая распространенная причина, по которой люди отказываются принимать статины. У меня было множество пациентов, отказавшихся от приема статинов из-за этих симптомов, и я уверен, что многие читатели знают как минимум об одном подобном случае. Когда у пациента появляются такие симптомы, я, как правило, пытаюсь уменьшить дозу препарата или подбираю другие статины, пока не найду тот, с которым все будет нормально. Однако, если проанализировать данные исследований, возникает одна любопытная деталь.

Если исследование проводилось при клинике, где пациенты принимали статины в обычных условиях, по назначению врача, мышечные боли и слабость появлялись в 10–25 % случаев, что очень много [144], [145] Bruckert E, Hayem G, Dejager S., Yau C., Begaud B. Mild to Moderate Muscular Symptoms with High-Dosage Statin Therapy in Hyperlipidemic Patients – The PRIMO Study. Cardiovascular Drugs Therapy. 2005;19:403–14. . Но если в рамках исследования пациенты не знали, принимают ли они статин или плацебо, никакого роста болей и слабости не наблюдалось [146] Finegold J. A., Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What Proportion of Symptomatic Side Effects in Patients Taking Statins Are Genuinely Caused by the Drug? Systematic Review of Randomized Placebo-Controlled Trials to Aid Individual Patient Choice. European Journal of Preventative Cardiology. 2014;21:464–74. .

Стоп, как это?

Да-да, именно так: нет ни одного крупного исследования, которое бы показало, что статины существенно повышают риск возникновения мышечных болей и слабости, которые не были бы связаны с подтвержденным анализами поражением мышечной ткани, по сравнению с плацебо. Более того, был проведен один интересный эксперимент: сначала пациенты принимали статин, не зная, статин это или плацебо, и никакого усиления болей и слабости не наблюдалось [147] Gupta A., Thompson D., Whitehouse A., et al. Adverse Events Associated with Unblinded, but Bot with Blinded, Statin Therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): A Randomised Double-Blind Placebo-Controlled Trial and Its Non-Randomised Non-Blind Extension Phase. Lancet. 2017;389:2473–81. . Но как только пациентам говорили, что они принимают статин, они вдруг начинали жаловаться на эти ощущения гораздо чаще, чем те, кто принимал плацебо.

За свою историю мы очень многое узнали о плацебо. Словом placebo , которое переводится с латыни как «буду угоден», называли профессиональных плакальщиков; их нанимали в качестве замены отсутствующих на похоронах членов семьи. Эффект плацебо известен медицине очень давно, поскольку до недавнего времени вся медицинская помощь сводилась, по сути, к плацебо. В некотором смысле плацебо – это самое хорошо изученное средство в медицине, поскольку его используют в большинстве хорошо организованных клинических исследований. Теперь мы знаем, какое плацебо самое лучшее. Тяжелые, дорогие, инвазивные и красиво оформленные плацебо гораздо эффективнее легких, неинвазивных и недорогих [148], [149] Kaptchuk T. J., Miller F. G. Placebo Effects in Medicine. New England Journal of Medicine. 2015;373:8–9. . Как ни удивительно, мы многое знаем и о тех людях, которые принимают плацебо. Например, те испытуемые, которые в ходе клинических исследований принимают плацебо регулярнее, чем другие, живут дольше! [150]Почему? Просто люди, которые регулярнее принимают назначенное им плацебо – не зная, что это плацебо, конечно, – гораздо более ответственно соблюдают и другие связанные со здоровьем предписания. Еще мы знаем, что плацебо работает даже тогда, когда – внимание! – пациенты в курсе, что они принимают плацебо [151]. Почему? Просто сама по себе пустышка лишь малая составляющая эффекта плацебо. Пожалуй, нет более мощного, более эффективного и более активного плацебо, чем врач или медсестра. Любой врач и любая медсестра умеют лечить, но лучшие из них умеют исцелять .

И хотя некоторые симптомы, которые появляются у пациентов, принимающих статины, и правда могут быть вызваны препаратом, немалое число людей совершенно определенно испытывают эффект ноцебо [152] Colloca L. Nocebo Effects Can Make You Feel Pain. Science. 2017;358:44. . Об эффекте плацебо – когда у пациентов наблюдается улучшение от одной только мысли, что они принимают лекарство, – знают все, но эффект ноцебо знаком меньше. Эффект ноцебо – эдакий злобный кузен эффекта плацебо: он включает в себя все негативные ощущения, которые могут возникнуть у пациента, принимающего плацебо. Эффект ноцебо могут производить все лекарственные средства. Возьмем, к примеру, бета-адреноблокаторы – спасительное средство для людей с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью. Любому студенту-медику бесконечно твердят, что эти живительные лекарства могут вызвать депрессию и повысить утомляемость. Хотя если посмотреть на результаты клинических испытаний, бета-адреноблокаторы влияют на утомляемость не больше, чем плацебо, и на самом деле помогают при депрессии и облегчают ее симптомы [153]. Однако каждого пациента, который начинает принимать бета-адреноблокаторы, предупреждают об этих двух побочных эффектах – и шансы на то, что пациент действительно будет их испытывать, тут же возрастают.