Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Представляется, что в современном мире центром изматывающего напряжения для многих из нас служит наше рабочее место. Одним из крупнейших глобальных исследований, когда-либо проводившихся для изучения факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, стало исследование под названием INTERHEART, в котором приняло участие порядка 15 000 человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями и 15 000 человек без них, причем родом эти испытуемые были из 52 стран мира [422]. Выяснилось, что среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в два раза больше тех, кто испытывает общий и рабочий стресс, чем среди здоровых людей. Одними из важных факторов, определяющих связь между рабочим стрессом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, оказались напряженная рабочая обстановка с постоянными дедлайнами, невозможность контролировать ход и темп своей работы и непризнание усилий, которые человек прилагает к своей работе. Для женских сердец стресс, как оказалось, особенно вреден: у женщин вызванная стрессом ишемия миокарда возникает в два раза чаще, чем у мужчин [423].

Из-за перемен, происходящих в нашем обществе, мы становимся все более изолированными друг от друга – несмотря на то, что количество социальных контактов у нас парадоксальным образом растет благодаря интернету, – и эта изолированность негативно сказывается на нашем здоровье. У женщин, которые чувствуют себя менее интегрированными в общество, риск развития сердечно-сосудистого заболевания на 50 % выше, чем у женщин с более крепкими социальными связями [424] Chang S. C., Glymour M., Cornelis M., et al. Social Integration and Reduced Risk of Coronary Heart Disease in Women: The Role of Lifestyle Behaviors. Circulation Research. 2017;120:1927–37. . Этот риск во многом объясняется теми особенностями поведения, которые зачастую сопутствуют слабой интегрированности в общество: курением, малоподвижностью и нездоровым питанием.

Ганс Селье определял стресс как неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Однако он оставил и такую, возможно, более пророческую запись: «Все знают, что такое стресс, и никто не знает, что это такое… Быть может, это усилие, усталость, боль, страх, необходимость сконцентрироваться, унижение от порицания, кровопотеря или даже неожиданный успех, который требует от человека полной перестройки своей жизни?» [425] Selye H. The Evolution of the Stress Concept. American Scientist. 1973;61:692–9. Он выделял в реакции на стресс три стадии: первой наступает стадия тревоги, за ней стадия адаптации и, наконец, стадия истощения.

Кажется, что отношения человечества и стресса дошли до этой последней стадии. Мы, конечно, не первое поколение людей, которые испытывают стресс, но сейчас наша изменчивая жизнь довела нас до критической точки, и это все больше заметно по тому, как распространено среди нас стало главное физическое проявление стресса – сердечно-сосудистые заболевания.

Смятение и ужас современной жизни и связанные с ними сердечные недуги ложатся особенно тяжким бременем на женщин. Однако женщины дают им отпор и, заявляя во всеуслышание о своем личном опыте, помогают раскрыть самые глубокие, покрытые мраком тайны женского сердца и его отличий от мужского.

Когда у Кэтрин Леон, матери двоих детей, диагностировали СРКА, она не стала во всем винить себя. Она разозлилась и обиделась, потому что была убеждена, что не заслуживает этого. Она заботилась о своем здоровье и была добра к людям, которые ее окружали. У таких, как она, не должно быть сердечно-сосудистых заболеваний. На то, чтобы заработать разрыв коронарной артерии, у нее была, вероятно, лишь одна причина – она была женщиной.

Разговаривая с Кэтрин по телефону, я слушал ее и как человек, сочувствующий ее жизненным трудностям, и как врач, заинтересованный в некоторых технических деталях. Когда она рассказала мне, что случилось после постановки диагноза, я (и как человек, и как врач) пришел в ужас. Обследовавшие ее врачи приняли решение сделать шунтирование и присоединить левую внутреннюю грудную артерию к коронарной артерии дальше разрыва. Сама мысль о том, что молодой матери, болевшей до этого разве что простудой, раскроют грудную клетку, была мне как человеку страшно неприятна. Но как врачу мне было вдвойне жутко оттого, что сейчас, 15 лет спустя после описываемых Кэтрин событий, мы знаем, что порой лучшее, что можно сделать для пациента со СРКА, – это не делать ничего.

Как-то раз другая женщина поступила в больницу с болью в груди, и у нее выявили STEMI. Однако во время катетеризации обнаружился маленький разрыв в дальнем конце одной из артерий. И хотя подъем сегмента ST исчез и кровь начала свободно течь мимо разрыва, боль в груди осталась. Тогда интервенционный кардиолог поставил ей стент – и на следующем снимке оказалось, что весь сосуд стал полностью непроходимым. Несколько минут назад кровь у этой женщины свободно поступала к сердцу, а теперь в одном из главных сосудов ее организма необратимо прекратился кровоток.

Как оказалось, бороться при помощи стентов со СРКА гораздо труднее, чем с атеросклеротическими бляшками. При СРКА в стенке сосуда образуется разрыв, в котором может скапливаться кровь, из-за чего кровоток в этом месте нарушается. Если возникает острая необходимость убрать эту преграду – например, если кровь вообще перестает течь по сосуду, – можно поставить стент и вдавить разбухший разрыв обратно в стенку. Проблема в том, что при этом нужно закрыть весь разрыв полностью, потому что иначе он может поползти дальше по внутренней оболочке сосуда, рассекая ее, как острые ножницы тонкую шелковую ткань. У этой пациентки, которой поставили стент, изначально маленький разрыв разошелся, видимо, по всей длине коронарной артерии. В большинстве случаев СРКА заживает сам по себе – если, конечно, разрыв стабилен. Процедуры вроде установки стентов используются только в самых тяжелых случаях, а шунтирование из-за этого не делают почти никогда.

Почему у женщин возникает СРКА? Ну, одну из возможных причин мы уже подробно обсудили. Как оказывается, между кардиомиопатией такоцубо и СРКА существует связь, которая позволяет предположить, что и появляются они под действием одних и тех же сил: возможно, избыточная активность симпатических сердечных нервов изменяет тонус коронарных артерий, из-за которых они могут сильно сократиться и (в редких случаях) надорваться [426] Buccheri D., Zambelli G. The Link Between Spontaneous Coronary Artery Dissection and Takotsubo Cardiomyopathy: Analysis of the Published Cases. Journal of Thoracic Disease. 2017;9:5489–92. . Но во времена, когда Кэтрин сделали шунтирование, многие из врачей, к которым она обращалась за помощью, не только не знали, что вызывает СРКА, но даже не верили, что такая болезнь вообще существует. Что же поменялось?

В начале 2000-х гг. многие кардиологи говорили Кэтрин, что у нее настолько редкое заболевание, что она вряд ли когда-нибудь еще встретит человека со СРКА. То, что во время операции тебя «раздувают, как дохлую лягушку, и тычут в тебя всякими штуками», было для нее само по себе травмирующим переживанием, но оно оказалось не единственным испытанием, через которые СРКА заставил ее пройти: «Изменить в одно мгновение всю свою жизнь – это очень, очень трудно». Попытки найти ответы на множество возникших вопросов не увенчались успехом. «Только не забеременейте. Это главное, о чем нужно помнить», – говорили ей кардиологи. «Я была потрясена тем, что больше им было нечего мне сказать», – вспоминает Кэтрин. В итоге ей удалили матку.