Дмитрий Верин - Комплексная лабораторная биохимическая диагностика атеросклероза

Следует помнить, что атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов с соответствующей симптоматикой. Учитывая, что атеросклероз – системное заболевание, у одного больного могут быть симптомы хронической ишемии сразу нескольких органов. Изредка происходит одновременное развитие двух острых событий, обусловленных атеросклерозом, например, инфаркта миокарда и мозгового инсульта [4].

Хиломикроны (ХМ) почти полностью (на 80—95%) состоят из ТГ. Они являются основной транспортной формой экзогенных (пищевых) ТГ, перенося их 6 из тонкого кишечника в скелетную мускулатуру, миокард и жировую ткань. В плазме крови они расщепляются под действием липопротеинлипазы до глице-рина и свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК). Последние используются в периферических органах в качестве энергетического субстрата (Р-окисление жирных кислот). Остатки ХМ (ремнанты) захватываются гепато-цитами и сравнительно быстро удаляются из кровотока: через несколько часов после приема пищи они уже не обнаруживаются в плазме крови [3].

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) – это крупные и «рыхлые» ЛП, содержащие около 55% ТГ, 19% холестерина (ХС) и только 8% белка (апопротеинов (аро-) В-100, Е, С-I и C-II). Этот класс ЛП является главной транспортной формой эндогенных ТГ, синтезируемых в печени. Поступая в кровь, ЛПОНП также подвергаются воздействию липопротеинлипазы, локализующейся в том числе на поверхности сосудистого эндотелия. В результате происходит расщепление ТГ на глицерин и НЭЖК, которые также используются жировой тканью, миокардом и скелетной мускулатурой в качестве энергетического субстрата. Остатки ЛПОНП превращаются в липопротеиды промежуточной плотности (ЛПП), которые затем частично удаляются печенью из кровотока, а частично трансформируются в ЛПНП и тоже удаляются из кровотока [3].

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) представляют собой более мелкие частицы, которые являются основной транспортной формой ХС. Они содержат около 6% ТГ, максимальное количество ХС (50%) и 22% белка. Примерно 2/3 быстро обменивающегося пула ХС синтезируется в организме, преимущественно в печени (эндогенный ХС), и только 1/3 поступает в организм с пищей (экзогенный ХС). Следует помнить, что ключевым ферментом, определяющим скорость синтеза эндогенного ХС, является гидроксиметил-глутарил-КоА-редуктаза (ГМГ-КоА-редуктаза).Дальнейший метаболизм ЛПНП может происходить двумя путями. Первый из них в норме значительно преобладает и заключается в захвате ЛПНП специфическими рецепторами гепатоцитов, имеющими сродство к апопротеинам В и Е, расположенным на поверхности ЛПНП. Захваченные печеночной клеткой частицы поглощаются гепатоцитами и подвергаются гидролизу с образованием свободного ХС, белка и жирных кислот, которые затем утилизируются клетками [4].

Характерно, что уровень внутриклеточного свободного ХС является важнейшим фактором, регулирующим активность ГМГ-КоА-редуктазы и скорость синтеза специфических ЛПНП-рецепторов гепатоцитов, с помощью которых осуществляется захват новых частиц ЛПНП, циркулирующих в крови. Так, при снижении содержания внутриклеточного ХС возрастает активность ГМГ-КоА-редуктазы и соответственно скорость синтеза эндогенного ХС. Одновременно увеличивается синтез ЛПНП-рецепторов гепатоцита и активизируется захват и поглощение ЛПНП из кровотока и их внутриклеточный катаболизм. В результате содержание ХС внутри клетки восстанавливается. Наоборот, при высокой. внутриклеточной концентрации свободного ХС замедляется синтез эндогенного ХС и ЛПНП-рецепторов и уровень внутриклеточного ХС постепенно нормализуется [4].

Второй путь катаболизма ЛПНП – это свободно-радикальное перекисное окисление ЛП. Свободные радикалы, образующиеся в организме человека в процессе обмена веществ, являются, как известно, высокоактивными и нестабильными молекулами, которые легко окисляют ХС ЛПНП. В результате образуются так называемые модифицированные (окисленные) ЛПНП (мЛПНП), которые плохо распознаются В- и Е-рецепторами гепатоцитов и поэтому не участвуют в описанном выше нормальном физиологическом пути катаболизма ЛПНП. мЛПНП захватываются макрофагами, которые при этом трансформируются в пенистые клетки, входящие в состав атеросклеротических бляшек. Кроме того, мЛПНП вызывают повреждение сосудистого эндотелия, запуская целый каскад патологических реакций со стороны сосудистой стенки [6].

Таким образом, ЛПНП относятся к наиболее атерогенной фракции ЛП. Увеличение общего содержания ЛПНП, особенно мЛПНП, ассоциируется с высоким риском возникновения атеросклероза и его осложнений.

Липопротеин (а) (ЛП (а)), близок по своим физико-химическим свойствам к ЛПНП, отличаясь от них наличием в оболочке дополнительного белка-апопротеина а. Последний близок по своим свойствам к плазминогену и поэтому может конкурировать с плазминогеном за места связывания на фибрине и, таким образом, ингибировать фибринолитическую активность крови. ЛП (а) относятся к числу атерогенных ЛП: их повышенный уровень в крови почти всегда ассоциируется с развитием атеросклероза и ИБС, а также с высоким риском тромботических осложнений [2].

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) – самые мелкие и плотные частицы ЛП. Они содержат всего 5% ТГ, 22% ХС и самое большое количество белка (40%) – апопротеинов (А-I, А-II и С и относятся к ЛП, обладающим антиатерогенными свойствами. Последние определяются участием ЛПВП в катаболизме всех остальных ЛП, поскольку с помощью ЛПВП осуществляется обратный транспорт ХС из периферических органов, в том числе из артериальной стенки, с поверхности ХМ и ЛПОНП, макрофагов и гладкомышечных клеток, в печень, где происходят его утилизация и превращение в желчь. Синтез «зрелых» сферических ЛПВП происходит при обязательном участии ХМ, ЛПОНП и ЛПНП за счет присоединения свободного ХС от других ЛП и периферических тканей к начальным формам ЛПВП, имеющим форму дисков. Кроме того, ЛПВП в процессе метаболизма ХМ, ЛПОНП и ЛПНП присоединяют к себе их апопротеины А и С, оказывающие влияние на активность многочисленных ферментных систем, участвующих в метаболизме липидов [1].

Таким образом, ЛПВП защищают сосудистую стенку и другие периферические ткани от избыточного содержания ХС, поддерживая высокую скорость обмена ЛП. Снижение содержания ЛПВП в плазме крови, наряду с увеличени-8 ем уровня ЛПНП, сопровождается значительным увеличением риска развития атеросклероза.

Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием, в возникновении и прогрессировании которого имеют значение многие внешние и внутренние факторы, называемые факторами риска (ФР). В настоящее время известно более 30 факторов, действие которых увеличивает риск возникновения и развития атеросклероза и его осложнений [4].