София Черкасова - Справочник психиатра

Врачу при всей благожелательности к пациенту, давая возможность ему высказываться, следует руководить беседой, не позволяя уводить ее в сторону. Следует помнить, что цель беседы – не времяпрепровождение, а выявление определенных признаков душевного расстройства. Ни в коем случае не следует распределять роли, как «я – врач, а вы – пациент», но разговор должен вестись в определенном ключе. Нужно вести пациента в разговоре, выяснять значимую информацию, не выслушивать длительное описание и повторение малозначимых жалоб. Для этого врач должен направлять беседу: задавать вопросы, что-то уточнить, где-то тактично прервать пациента и переключить его внимание на другой вопрос, иногда нужно и послушать рассказ. Поэтому врачу необходимы навыки профессионального общения. В противном случае можно посвятить все рабочее время одному больному, не добившись при этом ощутимых результатов, необходимых для постановки диагноза и дальнейшего максимально успешного лечения.

Психиатр должен обладать существенной психологической гибкостью, чтобы в зависимости от ситуации суметь под нее подстроиться. Смена типа поведения врача в процессе общения с больными совершенно необходима, поскольку в психиатрии имеется достаточно большое число разного рода отклонений личности у больных людей и в каждом случае врачу нужна индивидуальная модель поведения. В ряде случаев поведение пациента может немотивированно меняться буквально «на глазах». В этом случае также бывает необходима коррекция роли и (или) типа поведения лечащего врача.

Данный тип поведения предполагает, что ведущую позицию в беседе занимает врач. Доминирующее поведение необходимо для того, чтобы направить беседу в нужное русло и получить, таким образом, максимум полезной информации, а также для того, чтобы по мере возможности убедить пациента в необходимости оказания тому квалифицированной медицинской помощи.

Данный тип поведения врача относится к группе так называемых «недирективных». Это один из вариантов, позволяющих создать оптимальный альянс «врач-пациент». «Врач-эксперт» внимательно выслушивает больного и дает конструктивные советы, но в постановке вопросов преобладают темы, которые выносятся на обсуждение самим пациентом, причем ему предоставляется полная свобода выбора тем.

«Врач-слушатель» – также вариант недирективного поведения, но в данном случае врач ограничивается минимумом советов, просто предоставляя возможность пациенту полностью высказаться.

Такая роль в общении с больным не всегда конструктивна, однако различные типы поведения врача не являются взаимоисключающими, а скорее, дополняют друг друга.

Действия «врача-помощника» направлены на создание тесного альянса с пациентом, целью которого является совместная борьба с психическим расстройством. В данном случае чрезвычайно важно, чтобы пациент проникся доверием к лечащему врачу и воспринимал его как друга и союзника.

Роли и типы поведения пациента находятся в прямой связи с его так называемой «внутренней картиной болезни», то есть формирующимся у больного целостным образом собственного заболевания. Внутренняя картина болезни у психиатрических больных существенно отличается от таковой у людей без патологий со стороны психики. Поведение больного зависит как от характера присутствующей у него патологии, так и от индивидуальных черт характера (они также претерпевают изменения под воздействием заболевания).

При демонстративности страдания больной склонен преувеличивать тяжесть своего положения и давать понять окружающим, насколько ему плохо. При такой модели поведения от пациента можно часто слышать многочисленные жалобы, особенно на то, что его плохо или неправильно лечат.

В данном случае больной замыкается в себе и тяжело идет на контакт с врачом. Все его мысли так или иначе сводятся к тому, что он нездоров. Нередко имеет место преувеличение больным степени тяжести своего состояния.

Неискренность в общении с лечащим врачом и попытки скрыть свое заболевание могут быть обусловлены тем, что пациент не осознает того, что он тяжело болен. Больной старается вести себя так, как по его мнению ведет себя здоровый человек. Он может долгое время общаться с врачом (т. е. идет на контакт), однако убедить его в наличии заболевания и необходимости лечения бывает достаточно проблематично.

Неадекватность у людей с заболеваниями психики может проявляться по-разному. В наиболее сложных случаях пациент не осознает, где он находится и с кем общается. У таких больных может наблюдаться и замкнутость, и неприкрытая агрессия, и ряд других поведенческих и эмоциональных реакций, не соответствующих месту его пребывания и окружению.

Разумеется, врач не должен оставаться безучастным, если пациент предъявляет какие-либо жалобы. Он может конфронтировать с пациентом, преувеличивать или преуменьшать значение его жалоб.

Многое зависит от психологии самого врача, который может подсознательно относиться к пациенту как к ребенку и уделять ему повышенное внимание или же идти на поводу неприязни к больному и быть к нему равнодушным.

Многие переживания психиатрического больного врачу целесообразно обесценивать (девальвировать) или частично или полностью игнорировать, если имеет место грубая неадекватность, выраженное чувство тревоги или чрезмерная аффективная (эиоциональная) насыщенность у больного. К теме, которую больной желает обсудить, можно вернуться спустя некоторое время, когда будет отмечено снижение степени выраженности аффекта.

Важно помнить, что переживания больного, неоднократно игнорируемые врачом, со временем начинают игнорироваться и самим больным. Игнорирование может заключаться, например, в том, что внимательно выслушивая пациента, врач воздерживается от каких-либо комментариев. Такая техника имеет смысл, к примеру, если больной активно высказывает идеи величия или при маниакальной «скачке идей». Девальвация идей больного может осуществляться врачом посредством детального объяснения тех или иных аспектов заболевания и убедительного доказательства неправоты больного.