Алексей Парамонов - Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Да, SCORE (как и другие калькуляторы) можно использовать самостоятельно, но свой результат лучше обсудить с врачом (особенно если вы в чем-то сомневаетесь). Начать с того, что у некоторых людей вообще не нужно использовать таблицы SCORE, и речь идет даже не о том, что этот калькулятор риска рассчитан только на людей среднего возраста – от 40 до 65 лет. Дело в том, что уровень риска у некоторых людей можно определить сразу, не прибегая к помощи калькулятора.

Например, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений однозначно имеют люди с уже приобретенными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме них, к этой категории относятся люди с тяжелой почечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом при наличии у них или признаков диабетического поражения каких-либо органов (например, почек или глаз), или других факторов риска, например, курения, высокого холестерина, высокого давления.

Также без помощи таблиц нередко можно распознать категорию высокого риска: сюда относятся люди с умеренной почечной недостаточностью, с очень высоким уровнем одного из факторов риска (например, с концентрацией общего холестерина ≥8 ммоль/л или артериальным давлением ≥180/110 мм рт. ст.), а также большинство остальных людей с диабетом (за исключением молодежи с 1-м типом сахарного диабета без осложнений).

Если у человека нет ни одного из перечисленных выше обстоятельств, то для оценки его риска в таблице SCORE нужно выбрать тот столбец, который соответствует его полу и статусу курения, а в этом столбце – тот квадрат, который будет наиболее близко подходить к его возрасту, уровню общего холестерина и артериального давления. Если цифра, которая изображена в этом квадрате, окажется менее 1 %, этот человек будет относиться к категории низкого риска. Если там будет от ≥1 % до <5 %, это будет соответствовать умеренному риску. Значение от ≥5 % до <10 % говорит, что его обладатель имеет высокий риск, а ≥10 % – очень высокий риск. Надо заметить, что калькулятор SCORE оценивает риск фатальных событий, то есть вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет. Чтобы узнать вероятность любых сердечно-сосудистых событий (и тех, которые заканчиваются смертью, и тех, когда человек заболевает, но остается в живых), полученную цифру надо умножить на 3 у мужчин или на 4 у женщин.

Эти категории риска придуманы для того, чтобы сделать рекомендации по коррекции факторов риска более индивидуальными. Дело в том, что эффект любого профилактического вмешательства бывает тем больше, чем больше исходный риск. В результате одно и то же вмешательство у человека с очень высоким риском и у представителя категории низкого риска, скорее всего, спасет первого из них от какой-нибудь медицинской неприятности, но у второго имеет довольно много шансов оказаться напрасным потому, что с этим человеком и так бы ничего не случилось. Следствием этого будут лишние усилия, лишние денежные затраты и лишний риск побочных эффектов. Конечно, надо учитывать, что эта система разделения людей с высоким и низким риском пока еще далека от совершенства и, вполне вероятно, что в будущем мы научимся это делать гораздо точнее, например, с помощью генетики. Тем не менее пока что у нас нет ничего лучшего, и некоторые советы из следующего раздела будут различаться для людей с различным исходным риском.

В этом разделе мы поговорим о принципах коррекции основных модифицируемых факторов риска – в той же последовательности, в которой мы перечисляли их в начале этой главы.

Здесь никаких разночтений нет и быть не может. Курить вредно всем – и детям, и взрослым, и молодым, и старым, и людям с низким сердечно-сосудистым риском, и представителям групп высокого и очень высокого риска. Половина курильщиков в конце концов умирает именно от предотвратимых последствий этой привычки, и в 50 % этих смертей непосредственной причиной оказываются те или иные сердечно-сосудистые заболевания. Напротив, отказ от этой привычки приводит к снижению сердечно-сосудистого риска примерно в два раза. Более того, если сравнивать все методы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, отказ от курения окажется среди них на первом месте по экономической эффективности (соотношению между масштабом пользы и затратами). При этом, с учетом вполне доказанного вреда от пассивного курения, успешный отказ от курения одного человека во многих случаях помогает нескольким.

В этом месте следует коснуться нескольких распространенных заблуждений, которые мешают многим людям бросить курить. Во-первых, резко бросать курить не вредно, даже если вы уже давно и много курите. Впрочем, это не отменяет того факта, что на свете есть люди, которым комфортнее рубить хвост по частям и постепенно снижать количество выкуриваемых сигарет. Во-вторых, не вредно отказываться от курения и тем людям, которые уже имеют какие-то хронические заболевания. В-третьих, очень многие люди не бросают курить, потому что боятся поправиться. Этот страх имеет под собой некоторые основания: никотин действительно ограничивает способность организма набирать вес, и у многих из нас есть знакомые, которые сильно поправились после того, как бросили курить. Тем не менее на данный момент доказано, что увеличение массы тела именно вследствие отказа от никотина составляет, самое большее, примерно 5 кг, и медицинская польза от отказа от курения значительно превышает потенциальный вред от этой небольшой прибавки. Все многочисленные случаи, когда после отказа от курения люди набирают 15–20 кг, обусловлены различными нарушениями пищевого поведения: например, человек, который привык справляться со стрессовыми ситуациями с помощью сигареты, продолжает тянуть что-то в рот, будучи взволнованным или расстроенным.

Итак, решение принято: вы бросаете курить. Как это сделать так, чтобы процесс прошел максимально легко? Для начала имеет смысл оценить масштаб проблемы. Найдите в интернете и заполните тест Фагерстрема (или попросите своего врача заполнить его с вами). Он позволяет оценить степень никотиновой зависимости и, соответственно, степень той поддержки, которая вам понадобится. Кроме того, можно в течение некоторого времени записывать все ситуации, когда вы закуриваете, – это позволит выявить наиболее значимые для вас провоцирующие факторы. После этого наметьте день отказа от курения: это может быть и рабочий день, и выходной, но лучше не планировать эту дату на те периоды, когда вы ожидаете большой нагрузки на работе или других стрессовых ситуаций. К этому дню следует убрать из дома все сигареты и прочие предметы, которые ассоциируются у вас с курением (пепельницы, зажигалки и т. д.). Кроме того, желательно заранее заручиться поддержкой близких, совсем хорошо – если вы сможете бросать за компанию с кем-то из членов семьи или друзей. Наоборот, в первые дни без сигарет желательно избегать общества курящих людей, а также тех типичных для вас провоцирующих ситуаций, которые вы вычислили на подготовительном этапе. Не забывайте также вознаграждать себя за каждую пройденную ступеньку (день без сигарет, неделя без сигарет и т. д.).