Алексей Парамонов - Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Если у вас уже были неудачные попытки отказа от курения или результаты теста Фагерстрема свидетельствуют о высокой степени никотиновой зависимости, обсудите с врачом возможность дополнительной поддержки. В настоящее время существует несколько лекарственных препаратов, которые облегчают процесс отказа от курения и достоверно увеличивают вероятность успеха, кроме того, во многих случаях также бывает эффективной помощь психолога.

Рекомендации в отношении этого фактора риска зависят от расчетного риска у конкретного пациента – и с точки зрения оптимальной интенсивности вмешательства, и с точки зрения желаемого конечного результата. Конечный результат принято оценивать по целевым уровням «вредной» фракции холестерина – холестерина ЛНП. У людей с очень высоким расчетным риском следует стремиться к ЛНП <1,4 ммоль/л, с высоким риском – <1,8 ммоль/л, с умеренным – <2,6 ммоль/л, а при низком риске целевой уровень составит <3,0 ммоль/л.

Каким образом этого можно достичь?

Как мы уже говорили раньше, уровень холестерина в крови значительно меньше зависит от питания, чем принято считать. Поэтому даже самая строгая диета с жестким ограничением пищевых источников холестерина и других жиров снижает холестерин довольно незначительно, хотя и статистически достоверно.

Более того, имеющиеся научные доказательства того, что такая диета может не только снизить уровень холестерина, но и значимо повлиять на вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний, выглядят довольно ненадежно. Зато на свете существует так называемая средиземноморская диета (как можно догадаться из названия, это рацион питания, который характерен для жителей соответствующего региона), которая тоже довольно слабо влияет на уровень холестерина, но зато располагает достаточно убедительной доказательной базой в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий. Кроме того, в современном мире доступны вполне эффективные лекарства, которые снижают уровень холестерина и других липидных фракций в значительно большей степени, чем любые диетические вмешательства, – собственно говоря, во многих случаях назначение таких лекарств является единственным реальным способом достижения целевых уровней холестерина. Наиболее часто используемыми лекарствами из этой группы являются представители класса статинов, которые, помимо своего мощного воздействия на уровень холестерина, обладают прекрасно доказанной способностью снижать риски разнообразных приключений в области кардиологии, а также уменьшать вероятность смерти от любых причин. Более того, несмотря на значительную распространенность сомнений в безопасности статинов (вероятно, все интересующиеся этой областью медицины люди хотя бы раз слышали, что «статины разрушают печень»), эти страхи имеют очень мало научных оснований. На самом деле, хотя в начале приема статинов действительно примерно у 3 % пациентов в крови отмечается повышение концентрации ферментов печени, как правило, этот лабораторный феномен не имеет клинического значения, а частота развития острой печеночной недостаточности на фоне статинов не превышает 1 случая на миллион – примерно столько же, сколько и среди населения в целом.

Почему же такие прекрасные эффективные и безопасные статины не назначают абсолютно всем людям просто по факту обнаружения повышенного холестерина? Все очень просто. Люди с низким суммарным риском с большой долей вероятности просто будут принимать таблетки зря. Поэтому общее правило таково: пациенты из групп высокого и очень высокого риска должны начинать медикаментозную терапию немедленно, людям с низким риском, как правило, достаточно здорового образа жизни, а у промежуточной категории решение принимается индивидуально, с учетом предпочтений пациента и ряда дополнительных параметров.

При этом решение ограничиться здоровым образом жизни совершенно не означает никаких драконовских ограничений в области питания. Согласно действующим европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, здоровое питание должно отвечать следующим критериям.

• Содержание в рационе насыщенных жиров должно быть <10 % от энергетической ценности рациона за счет замещения их источниками полиненасыщенных жирных кислот.

• Потребление трансизомеров жирных кислот должно быть сведено к минимуму (они появляются в пище при жарке со значительным количеством масла, также их много в маргарине и в содержащих его продуктах, например, в промышленной выпечке). Общее содержание в рационе трансизомеров должно составлять <1 % от суточного калоража и поступать они должны только из естественных источников (в говядине и коровьем молоке всегда содержатся следовые количества транс-изомеров).

• Потребление поваренной соли должно ограничиваться <5 г в сутки.

• В ежедневный рацион должно входить 30–45 г пищевых волокон, предпочтительно из цельнозерновых продуктов.

• Все люди должны ежедневно потреблять ≥200 г фруктов (примерно 2–3 порции) и ≥200 г овощей (тоже примерно 2–3 порции).

• Рыбу следует есть не реже чем 1–2 раза в неделю, при этом хотя бы один раз в неделю это должна быть жирная рыба.

• В ежедневный рацион должно входить примерно 30 г любых несоленых орехов.

• Если вы в принципе употребляете алкогольные напитки (это не обязательно), то их следует ограничивать 2 стандартными дозами (20 г этанола) в сутки для мужчин и 1 стандартной дозой (10 г этанола) в сутки для женщин.

• В рационе должно быть как можно меньше сахара (не более 10 % от общей энергетической ценности рациона согласно позиции ВОЗ), при этом следует обращать особое внимание на ограничение содержащих сахар напитков.

Как и в случае с холестерином, тактика в отношении повышенного давления различается в зависимости от расчетного риска, а также от тяжести гипертензии. В частности, у людей с низким риском и не более чем 1-й степенью гипертензии (АД <160/100 мм рт. ст.) в течение 3–6 месяцев пытаются нормализовать давление с помощью немедикаментозных методов, а при более выраженном повышении давления или при высоком исходном риске сразу назначают лекарства одновременно с воздействием на образ жизни. Первоначальной целью у всех пациентов является уровень ниже 140/90 мм рт. ст. В дальнейшем в большинстве случаев (за исключением пожилых людей в возрасте 65 лет и старше) целесообразно попытаться достичь более жесткого целевого уровня ниже 130/80 мм рт. ст. – это сопряжено с рядом медицинских преимуществ, но не всегда хорошо переносится. Надо также оговориться, что большинству людей с артериальной гипертензией для устойчивого контроля АД необходим прием комбинации из хотя бы двух препаратов, однако сейчас доступно много фиксированных комбинаций, которые объединяют эти лекарства в составе одной таблетки и помогают организовать все максимально удобно для пациента.