Даниэль Офри - Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать

Иногда для анализов нужны незрелые клетки крови человека, и тогда приходится вводить пациенту огромную иглу прямо в костный мозг, где клетки и развиваются.

Таким образом, когда нужно выяснить, почему клетки крови ведут себя странно, именно костный мозг поможет найти ответ. Однако это очень серьезная процедура. Когда я была ординатором в больнице Бельвью в разгар эпидемии СПИДа, палаты были до отказа заполнены лихорадящими больными с атипичными показателями крови, которые нуждались в проведении биопсий костного мозга в таком количестве, что перегруженному работой ординатору-гематологу было просто со всеми не справиться. Я сходила с ума, ожидая, пока он освободится. Мало того что моим пациентам с задержкой оказывалась медицинская помощь, так это еще и отсрочивало их выписку, из-за чего у меня вечно скапливалось слишком много больных. Я решила, что единственным практическим решением будет научиться проводить биопсию самой.

Целую неделю я таскалась за дружелюбным, но измученным ординатором-гематологом. Нужно было провести биопсию костного мозга такому большому числу пациентов, что я быстро сделала достаточное количество процедур, чтобы начать проводить их самостоятельно. Разумеется, когда стало известно, что у меня есть разрешение на проведение биопсии костного мозга, я стала выполнять ее и для пациентов всех остальных врачей. Я стала складировать наборы для процедуры в своем шкафчике (прямо под запасом зерновых батончиков), чтобы не приходилось каждый раз бегать на центральный склад.

Больше всего в биопсии костного мозга меня поразило то, насколько грубой была эта процедура. Большинство медицинских вмешательств, которые я освоила к этому времени, – спинальные пункции, установка артериальных и центральных венозных катетеров, дренаж жидкости из отекшей брюшной полости или легких – были деликатными операциями, которые нужно было выполнять ловко и аккуратно. А биопсия костного мозга требовала лишь физической силы.

Пятнадцатисантиметровая игла толщиной с шариковую ручку вводится через кожу и мягкие ткани в тазовую кость. Конечно, все это происходит под местной анестезией, но иглу нужно загнать, прокручивая, глубоко в костную ткань. Это все равно что пытаться ввернуть винный штопор в гранит. Приходится наваливаться всем весом и крутить изо всех сил, чтобы игла вошла в тазовую кость на несколько сантиметров. Да, нервные рецепторы присутствуют лишь в наружном слое кости – надкостнице, – и боль чувствуется только здесь. Однако то, с каким огромным усилием врач протыкает кость, не остается незамеченным для пациента, равно как и для самого медика.

Таким образом, я прекрасно понимала, почему гематолог Джея не сразу решился на проведение биопсии. Это инвазивная [14] Инвазивный – с проникновением через кожу или слизистую оболочку. – Прим. науч. ред. и болезненная процедура, сопровождаемая риском развития инфекции и кровотечения, так что проводить ее следует, лишь все хорошенько взвесив. Доктор Селвин сказал, что, как ему кажется, Джей не нуждается в биопсии, по крайней мере на данный момент. У него отсутствовали какие-либо симптомы злокачественной опухоли или серьезной инфекции (жар, потеря веса, увеличенные лимфоузлы). «К тому же, – заметил доктор Селвин, – каково вам придется, если я проведу биопсию костного мозга, а потом выяснится, что ваша страховка ее не покрывает? Вам тогда выставят счет в добрые пять тысяч долларов».

Тара видела, что доктор Селвин думает о пациенте в целом, а не только в рамках своей узкой специализации, и ценила это. Она видела его за работой в больнице: он был добросовестным и дотошным. Тем не менее низкий уровень лейкоцитов никак не давал ей покоя. Она все-таки настояла на том, чтобы он провел биопсию костного мозга.

Доктор Селвин предпочитал дать шанс филграстиму, прежде чем решать, действительно ли Джею нужна биопсия. С другой стороны, он видел клиническую интуицию Тары в действии, а также ее готовность прикладывать ради пациентов дополнительные усилия. «Хорошо, – в итоге согласился он. – Для тебя я это сделаю».

Когда результаты биопсии показали острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), доктор Селвин был потрясен не меньше остальных. ОМЛ – это злокачественное заболевание крови и костного мозга, и, как следует из его названия, обычно он проявляется в острой форме. Пациенты страдают от сильнейшей лихорадки, с них ручьями льется пот, они валятся с ног от усталости, у них кровоточат десны. Порой они поступают в больницу в лейкемическом кризе, когда потоки опухолевых клеток вызывают кровоизлияния, тромбы, сильнейшие инфекции, нарушения дыхания, почечную недостаточность, сердечные приступы и инсульты. Подавляющее большинство больных с недавно диагностированным ОМЛ не в состоянии стоять, сохраняя идеальную военную осанку, управлять самолетами или крутить обруч. «Мне самому не верится», – признался доктор Селвин.

Броуновское движение [15] Броуновское движение – беспорядочное движение микроскопических видимых взвешенных частиц твердого вещества в жидкости или газе, вызываемое тепловым движением частиц жидкости или газа. Было открыто в 1827 году Робертом Броуном. в реальной жизни имеет склонность сополагать, казалось бы, несовместимые события. Спустя 24 часа после того, как ОМЛ вторгся в их жизнь, Джей и Тара сидели посреди живописного поля с дикими цветами, позируя фотографу вместе с двумя детьми. Тара заказала этот семейный портрет еще за несколько месяцев до того, так как 15-летняя Саша через два дня отправлялась в захватывающую поездку в Китай. Она серьезно изучала китайский язык, и теперь ее ждала месячная программа языкового погружения.

В смешанных чувствах Джей и Тара присели на каменную скамью, в то время как Саша вместе с 13-летним Крисом дурачились позади, кривляясь на камеру. Тара и Джей приняли непростое решение пока не говорить детям о поставленном диагнозе. Им хотелось, чтобы Саша в полной мере насладилась давно запланированной поездкой без камня на сердце. На фотосессии супруги крепко держались за руки, прильнув друг к другу головами – его темно-каштановые волосы касались ее рыжих, – в то время как дети дразнили друг друга и отпускали шутки. «Мы взвалили на свои плечи огромное бремя, – вспоминала Тара, – чтобы защитить детей от жестокой реальности». На получившемся портрете изображена красивая улыбающаяся семья в окружении моря розовых и фиолетовых цветов на фоне дополняющего картину покосившегося старого деревянного забора.

Через два дня Сашу отвезли в аэропорт. С трудом сдерживая эмоции, Тара и Джей обняли дочь, проводив ее в долгожданное путешествие.

В больнице, где работали доктор Селвин и Тара, не было специализированного отделения лечения лейкемии, поэтому Джея направили в онкологический центр, где он вместе с женой оказался вскоре после прощания с Сашей. На эту первую консультацию им предложили прийти вместе с родственниками, так что конференц-зал заполнили братья, сестры, родители и другие родные Тары и Джея, расположившиеся за дубовым столом с красивым орнаментом.