Даниэль Офри - Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать

Из этих первых попыток снизить количество врачебных ошибок и повысить безопасность пациентов можно извлечь ряд полезных уроков. Во-первых, необходимо воздействовать на всю систему в целом – полумеры далеко не уведут. Во-вторых, если настаивать на «стопроцентном соблюдении правил», то люди практически наверняка начнут обманывать, пускай и без злого умысла с их стороны. Самый же главный урок заключался в том, что если не делать акцент на человеческом поведении, на взаимодействии между нами, простыми смертными, на том, как устроена система, а также на крайне важной реализации принятых мер, то даже самые лучшие начинания обречены на провал. Разумеется, если бы хоть кто-то из нас читал книги по истории медицины, то мы бы уже давно это знали.

Летом 1846 года молодой венгерский врач по имени Игнац Земмельвейс был назначен на должность, аналогичную современному старшему ординатору, при акушерской службе в Венской больнице общего профиля. Там было два родильных отделения, которые, следуя медицинской традиции использовать практичную терминологию, назывались первым и вторым. Нищие жители Вены приходили туда рожать, так как медицинская помощь оказывалась бесплатно. Подвох заключался в том, что на этих пациентах под наблюдением старших врачей обучались практиканты. В первом отделении обучались студенты-медики, в то время как во втором – будущие акушеры.

Чтобы не мудрить с графиком работы, оба отделения чередовали приемные дни. Вместе с тем доктор Земмельвейс быстро смекнул, что пациенты отдавали куда большее предпочтение второму и готовы были практически на все, чтобы их положили именно туда, а не в первое. Все дело было в репутации, закрепившейся за первым отделением: считалось, что там рожениц ждет верная смерть.

Вместе с тем дурная слава была обусловлена не только слухами – статистические данные говорили сами за себя. В те времена в целом здоровые новоиспеченные матери в огромном количестве умирали от послеродового сепсиса (который также называли родильной горячкой). Уровень смертности в первом отделении при этом был намного выше, чем во втором, порой в целых десять раз. Пациентки умоляли, слезно упрашивали положить их во второе отделение. Рассказывали о женщинах, которые предпочитали рожать прямо на улице вместо того, чтобы рисковать жизнью в первом отделении.

Будучи старшим ординатором, Земмельвейс решил во что бы то ни стало выяснить причины столь огромной разницы в уровне смертности. Так как каждое отделение принимало пациентов через день, роженицы распределялись по ним случайным образом – во всяком случае, так должно было быть в теории. На практике между тем во втором отделении размещалось гораздо больше пациентов, так как женщины делали все возможное, чтобы попасть именно туда. При этом, даже несмотря на переполненные палаты, смертность там была все равно ниже. Земмельвейс проанализировал все мыслимые факторы, которые могли бы объяснить такой разрыв в показателях, включая распространение грудного вскармливания, вероисповедание, вентиляцию и погоду. В конце концов ему так и не удалось выявить между отделениями никаких различий, кроме того очевидного факта, что в одном работали студенты-медики, а в другом – акушеры.

Что же акушеры делали иначе, чем врачи? Как оказалось, ничего – во всяком случае, ничего, что было бы связано с уходом за пациентами в родильном отделении. Техника проведения родов была одинаковой. Различие же заключалось в том, что они делали перед тем, как прийти в родильное отделение. Студенты-медики по утрам проводили вскрытия, а акушеры – нет.

Решающим доводом для Земмельвейса стала трагическая смерть одного из его коллег. Этот врач заболел после того, как его случайно порезали скальпелем – не иначе как студент-медик – во время вскрытия, вскоре после чего умер. Ученый принял участие во вскрытии тела коллеги и отметил, что его патология была идентична той, что наблюдалась у женщин, умиравших от родильной горячки.

Хотя еще не была признана микробная теория болезней и Земмельвейсу неоткуда было знать, что всю грязную работу делали стрептококки, он пришел к выводу, что некие «трупные частицы» переносились на руках медиков из секционной в родильное отделение. В мае 1847 года он дал студентам указание перед входом в палату мыть руки карболовой кислотой (фенолом). Уровень смертности в первом отделении мгновенно упал до показателей второго.

В историю медицины этот случай вошел как одна из первых успешных мер по повышению безопасности пациентов. Земмельвейс измерил масштабы проблемы, внес изменения и оценил то, что получилось в результате. Его нововведение могло спасти немыслимое количество жизней. Вместе с тем эта история – урок о необходимости правильной реализации. Можно придумать лучшее на свете новшество по повышению безопасности пациентов – как это, пожалуй, было в случае с Земмельвейсом, – однако если его неправильно внедрить, то это будет гиблое дело.

Земмельвейс столкнулся с сопротивлением в медицинских кругах, что ждет, пожалуй, каждого, кто осмелится бросить вызов существующему порядку. Старшие венские врачи были возмущены тем, что этот венгерский переселенец – да еще и еврей – намекал на то, что их высокоценимая медицинская помощь на самом деле является причиной смерти пациентов. Устоявшийся менталитет изменить непросто, однако это необходимо, если хочешь сделать мир лучше. Приходится искать золотую середину между убеждением, побуждением к действиям, подбадриванием и наседанием. Земмельвейс явно не умел делать ничего из перечисленного.

Высшие медицинские круги в XIX веке – отдельный мир со своей иерархией и убеждениями. Было сложно убедить мэтров хирургии в том, что они убивают людей.

Во-первых, больше 10 лет он не публиковал полученные результаты, из-за чего другие врачи не могли ознакомиться с его данными. Ученый настаивал на том, чтобы ему поверили на слово, чем только еще больше всех раздражал. Судя по отзывам современников, Земмельвейс был резким и высокомерным. Критику он воспринимал близко к сердцу, отвечая на скептицизм коллег публичными издевками и оскорблениями. Так, одному врачу он написал: «Вы, господин профессор, были соучастником этого убийства» 15.

Помимо язвительности Земмельвейса, была и другая, системная проблема: чтобы врачи могли мыть руки перед осмотром пациентов, повсюду нужно было поставить раковины. Больничные водопроводные системы пришлось бы полностью переделать, а это была задача не из легких. Ученый в итоге издал книгу о послеродовой горячке примерно через 15 лет после первого эксперимента. Медицинское сообщество, будучи все еще убежденным, что болезни вызывают витающие в воздухе вредные «миазмы», плохо встретило его труд и в конечном счете высмеяло и оставило без внимания Земмельвейса вместе с его идеями.