Александр Древаль - Диагностика болезней: принципы и клиническая практика

Решение врача о необходимости диагностировать болезнь в значительной степени зависит от его уверенности в болезненном состоянии человека, обратившегося к нему за профессиональной помощью. Этот процесс можно представить следующим образом.

1. Полная уверенность в том, что человек здоров.

2. Неполная в той или иной степени уверенность, что человек болен (здоров).

3. Полная уверенность в том, что человек болен:

3.1. неизвестны локализация процесса, его характер;

3.2. известно, какая система, орган вовлечены в патологический процесс (сердечно-сосудистая, пищеварительная и т. п.);

3.3. известно, к какой подгруппе болезней пораженного органа (системы) относится заболевание (болезнь сосудов сердца, хроническое воспалительное заболевание почек и т. п.);

3.4. известна нозологическая форма, но не установлен вариант ее течения;

3.5. известна нозологическая форма, а также определен вариант ее течения (степень тяжести, осложнения и т. п.).

Врач после первых жалоб и (или) поверхностного осмотра может решить, что обратившийся к нему человек здоров (см. п. 1). Например, обратившегося может беспокоить слегка болезненное и обнаруженное при самостоятельной пальпации округлое образование на голове, которое при осмотре оказывается всего лишь костным выступом, вариантом нормального развития костного скелета, а боль – результат гиперестезии часто пальпируемой им зоны.

Женщины нередко обращаются с жалобой на чувство «кома» в горле, возникающее при волнении, обычно связывая это ощущение с заболеванием щитовидной железы, однако на самом деле это так называемый «истерический комок», свидетельствующий о высоком психоэмоциональном напряжении обратившейся. Это один из неспецифических симптомов тиреотоксикоза, и если, кроме него, при опросе и осмотре врач не находит специфических проявлений какой-либо болезни щитовидной железы, то имеет основания заключить, что состояние щитовидной железы нормальное и чувство «кома» в горле не связано с ним. Однако про себя врач рассуждает следующим образом (см. п. 2): «Общее хорошее состояние и самочувствие обратившейся при наличии неспецифического симптома, скорее всего, не может оправдать углубленного поиска какой-либо болезни щитовидной железы, так как, с одной стороны, она, вероятнее всего, не будет обнаружена, а с другой – если какая-то болезнь и будет выявлена, то не потребует специального лечения. Поэтому женщину можно считать практически здоровой и не обременять ее и лабораторию малоперспективным обследованием». Следовательно, в реальной клинической работе во всех случаях обращения за консультативной и (или) лечебной помощью врач испытывает большую или меньшую неуверенность в том, что интервьюируемый здоров, что и служит ведущим мотивом для организации диагностического поиска.

Когда врач не уверен в состоянии здоровья интервьюируемого (см. п. 2), то его решение относительно целесообразности проведения углубленного диагностического поиска, а значит, признание факта, что обратившийся скорее болен, чем здоров, зависит от следующих объективных и субъективных обстоятельств:

1) настойчивости обратившегося;

2) внушаемости врача;

3) приверженности врача к диагностическому поиску;

4) степени выраженности неспецифических признаков болезни;

5) наличия специфических симптомов.

На рис. 1.1 условно представлена зависимость решения врача о проведении углубленного диагностического поиска от соотношения указанных факторов. При этом шансы обратившегося быть признанным больным меняются от 0 до 100 %.

Рис. 1.1.Шансы обратившегося за медицинской помощью быть признанным больным с точки зрения врача

В правой части окружности указаны факторы, дающие низкие шансы интервьюируемому получить от врача заключение «болен» (условно менее 50 % для каждого фактора в отдельности), а в левой – высокие шансы. Кроме того, хорошо видно, что в клинической практике могут возникать очень неблагоприятные для больного сочетания, когда, например, застенчивый больной со слабовыраженными общими симптомами и малым числом специфических жалоб попадает на прием к врачу с низкой приверженностью к диагностическому поиску, невысокой эмпатией (умением сопереживать). В этом случае шансы больного получить врачебную помощь падают практически до нуля. Обычно указанные в левой и правой частях окружности факторы комбинируются самым причудливым образом, и в результате шансы каждого обратившегося находятся между 25 и 75 %.

Способностью внушать обладают не только врачи, но и больные, и об этом клиницисту не следует забывать, особенно при критической оценке ранее установленного другим врачом диагноза. Глубокая уверенность человека в своей болезни, несмотря на наличие только малоспецифических ее симптомов, может заставить врача продолжить диагностический поиск, когда в аналогичном случае, но при малой настойчивости больного он посчитал бы обратившегося практически здоровым. Например, при обнаружении при УЗИ-исследовании щитовидной железы малоспецифических для ее заболевания признаков. Особенно внушаемы начинающие и неуверенные в себе врачи, и именно они «сенсибилизированы» к проведению диагностического поиска по малейшему поводу. Вместе с тем недопустима и непоколебимость врача в своем решении, когда он категорически отвергает настойчивые жалобы больного, ведь неприятные ощущения, заставившие человека обратиться к врачу, являются если не признаком соматического, то, вероятно, психосоматического заболевания и, возможно, требуют врачебной помощи, например психиатра.

Устойчивость к внушению должна проявляться прежде всего в игнорировании фантастических измышлений больного о природе беспокоящих его симптомов и в трезвом, независимом от мнения больного, профессиональном их анализе. Следовательно, врач должен принимать во внимание только признаки болезни и критически относиться к диагнозам, на которых необоснованно настаивает больной. Этого правила нужно особенно строго придерживаться, когда отсутствует не только уверенность в каком-либо диагнозе, но и в состоянии здоровья больного вообще.

Обнаружение специфического признака болезни не всегда служит безусловным поводом для отнесения обратившегося к категории больных. Например, выявленные в крови обследуемого антитела к ткани щитовидной железы являются лабораторным диагностическим признаком аутоиммунного ее поражения. Вместе с тем лечение при аутоиммунном тиреоидите сводится на сегодня только к коррекции нарушенной функции щитовидной железы. Следовательно, до тех пор пока функция щитовидной железы нормальна, эндокрино лог никакого лечения не назначает, потому что такое состояние расценивается не как эндокринная болезнь, а всего лишь как «антителоносительство» – не норма, но и не болезнь. С точки зрения эндокринолога, такая позиция понятна, хотя, вероятно, иммунолог с этим бы не согласился, поскольку антитела к ткани щитовидной железы явно указывают на аутоиммунную болезнь. Но поскольку иммунология до сих пор не предложила каких-либо методов лечения аутоиммунного тиреоидита, то подобных возражений практически не возникает.