Ольга Клишина - Коронавирус и беременность: временное руководство

Инкубационный период: 14 дней (в среднем 5—6 дней). Некоторые люди могут иметь положительный тест COVID-19 за 1—3 дня до того, как у них появятся симптомы. Следовательно, возможно, что люди, инфицированные COVID-19, могут передать вирус до появления значительных симптомов. На сегодняшний день бессимптомной передачи не было (?) документировано. Но это не исключает возможности того, что это может произойти. [32]

В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев – тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% – критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [27]

Поначалу считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. Однако позже стало известно, что экспрессия АПФ2 у них не отличалась от лиц кавказской внешности или афроамериканцев.

Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [33], аносмия* и агевзия** [34], миалгия***; боли в животе, кишечные кровотечения [35]. Ринорея**** не характерна.

*Аносмия – потеря обоняния.

**Агевзия – потеря вкуса.

***Миалгия – боли в мышцах.

****Ринорея – выделения из носа.

Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [36]

Одной из вероятных причин, почему у детей более легкая форма заболевания, является наличие других респираторных вирусов на слизистых оболочках их дыхательных путей, которые могут ограничивать размножение SARS-CoV-2. Другая теория – использование ингибиторов АПФ у многих взрослых, которые способствуют более агрессивному течению инфекции. [37] Однако это всего лишь гипотеза, не подтвержденная фактами. Напротив, иАПФ могут играть защитную роль. Исследование показало, что ACE2 защищает от тяжелой острой легочной недостаточности. [38] Пациентам не рекомендуется самостоятельно прекращать гипотензивную терапию. Ингибиторы АПФ непосредственно не влияют на активность АПФ2. Детальнее об АГ при SARS-CoV-2 читайте в моём руководстве «Коронавирус и артериальная гипертензия».

Острый респираторный дистресс-синдром, аритмия, шок, острое повреждение почек, острое повреждение сердца, дисфункция печени, сепсис и септический шок, мультиорганная недостаточность [27]; венозный тромбоз и ДВС-синдром* [39].

*ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свёртывание. Патологическое состояние, которое проявляется образованием тромбов в сосудах и трудно поддается лечению.

Лимфопения* (39%-85% случаев), повышение CRP (81.5% в тяжелых случаях и 56.4% в лёгких случаях), тромбоцитопения** (36,2%): в тяжелых случаях она встречалась чаще (57,7%) по сравнению с более легкими случаями (31,6%); D-димер (в тяжелых случаях повышенный D-димер встречался чаще – 59,6% по сравнению с не тяжелыми случаями – 43,2%. Более высокий уровень D-димера был связан с развитием ОРДС***). Другие нарушения коагуляции: удлинение PT и aPTT, увеличение продуктов распада фибрина [39]; повышение LDH (28.3%) [33].

У некоторых пациентов были аномальные уровни АЛТ и АСТ, в основном с незначительным увеличением уровня билирубина в сыворотке крови. В статье, описывающей когорту из 56 пациентов с COVID-19, у этих пациентов была повышена ГГТ. [23]

*Лимфопения – снижение количества лимфоцитов.

**Тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов.

***ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром, является разновидностью дыхательной недостаточности.

Пациенты со значительно повышенным уровнем тромбоцитов и высоким PLR (Platelet‐to‐lymphocyte ratio) во время лечения имели более длительный период госпитализации. [40] Смертность по возрасту в процентном соотношении: 0—9 лет – 0,0026% [7], 10—19 лет – 0,2%; 20—29 – 0,2%; 30—39 – 0,2%; 40—49 – 0,4%; 50—59 – 1,3%; 60—69 – 3,6%; 70—79 – 8%; ≥ 80 – 14,8%. [41] Средний возраст пациентов, умерших от инфекции COVID-2019, составил 78,5 лет. Среди погибших 23,5% пациента были с одной сопутствующей патологией, 26,6% с двумя и 48,6% с тремя и более. [42]

Основные факторы, влияющие на прогрессирование COVID-19: возраст ≥ 65, сопутствующие патологии, повышенный уровень D-димера, лимфопения, повышение ИМТ, использование NIV, уровни креатинфосфокиназы [43]; тромбоцитопения, повышенные уровни CRP*, прокальцитонина** и ферритина*** [39].

*CRP – С-реактивный протеин – один из белков плазмы. Его концентрация повышается при воспалении в организме.

**Прокальцитонин – маркер системного бактериального воспаления.

***Ферритин – это белковый комплекс, является депо железа в организме.

Наличие ДВС является сильным предиктором смертности у пациентов с пневмонией. ДВС-синдром является частым явлением при обострении пневмонии при COVID-19 и часто связан со смертностью. [44]

Shah и соавт. [45] рекомендуют следующую классификацию случаев: а) подтвержденный случай; б) вероятная инфекция (убедительные доказательства инфекции, но отсутствие абсолютных доказательств); в) возможная инфекция (наличие признаков, которые наводят на мысль об инфекции, но являются неполными); г) маловероятная инфекция (нельзя полностью исключить инфекцию); д) отсутствие инфекции. Случай может быть первоначально отнесен к одной категории, а затем перенесен в другую, при появлении дополнительной информации. Также Shah и соавторы классифицируют передачу как: 1) врожденную инфекцию при внутриутробной смерти/мертворождении; 2) врожденную инфекцию у живорожденных; 3) неонатальную инфекцию, приобретенную во время родов; 4) неонатальную инфекцию, приобретенную после рождения. Более детальную информацию о классификации случаев можно найти по ссылке: doi: 10.1111/aogs.13870.

Смерть от COVID-19 определяется как смерть в результате клинически совместимого заболевания в случае вероятного или подтвержденного COVID-19, если не существует четкой альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с болезнью COVID (например, травма). Не должно быть периода полного выздоровления между началом болезни и смертью (ВОЗ) [46].

По данным одного обзора, частота вертикальной или перипартальной передачи SARS-CoV-2 низкая при кесаревом сечении. [47]

В двух исследованиях, в которых использовались аналогичные методологии (проверялись образцы амниотической жидкости, пуповинной крови и глоточного мазка новорожденных с использованием qRT-PCR), не обнаружилось признаков вертикальной передачи у беременных женщин в третьем триместре с COVID-19. [48, 49]. Кроме того, в одном исследовании также продемонстрировали, что образцы вагинального секрета беременных дали отрицательный результат на РНК SARS-CoV-2. В исследовании, проведенном Ченом и соавторами [50], в качестве образцов были использованы парные образцы мазка из глотки новорожденных и ткани плаценты трех беременных женщин с COVID-19, чтобы оценить потенциальный риск внутриматочной вертикальной передачи, и все образцы были с отрицательным результатом на РНК SARS-CoV-2. Примечательно, что новорожденный, родившийся от беременной женщины с COVID-19, дал положительный результат на РНК SARS-CoV-2 в образце глоточного мазка через 36 часов после рождения. Однако впоследствии qRT-ПЦР-тестирование подтвердило отрицательные результаты на SARS-CoV-2 в плаценте и пуповинной крови.