Назим Шихвердиев - Трактат о врачебных ошибках

Мне тоже приходилось сталкиваться с подобными мастерами. При первом разговоре человек выглядит достаточно симпатичным, о себе говорит уверенно, как о высоком специалисте, многое умеющем и еще больше повидавшем. Один петербургский хирург даже в беседах с пациентами и средним медицинским персоналом любил щегольнуть фразой, что он входит в сотню лучших кардиохирургов. Но не пояснял, в какую сотню: то ли в мире, то ли в России, то ли в Петербурге. В Петербурге вообще на 159 официально имеющихся кардиохирургических коек в 2014 году числилось всего 84 кардиохирурга, правда, в 2015 году их было уже 93. А самостоятельно работающих кардиохирургов существенно меньше.

Кардиохирургию очень часто сравнивают с авиацией. Еще учась на 5–6 курсах, я неоднократно слышал от начальника иммунологической лаборатории подобные сравнения – в хирургии так же, как в авиации, чтобы несколько десятков человек могли летать, несколько сотен людей должны обеспечивать им такую возможность. Потом столкнулся с этим в реальности, когда три года служил врачом в авиационном гарнизоне. Полк был истребительно-бомбардировочный, и весь экипаж состоял из одного человека. Поэтому летчиков было с полсотни, а наземного персонала во много раз больше. В кардиохирургии тоже оперируют не все, но, чтобы обеспечить качественную и бесперебойную работу требуется большой штат медицинского персонала.

Пауль Фогт, кардиохирург из швейцарского Базеля, 15 июня 2010 года на заседании Северо-западного отделения РАМН, сделал очень интересное сообщение. По просьбе правительства Цюриха он проанализировал ситуацию с оценкой качества кардиохирургической помощи. Начал он тоже со сравнения кардиохирургии с авиацией. Авиакатастрофы всегда производят сильное впечатление на всех. Однако если взять число погибших после кардиохирургических операций только в США (где медицина развита очень сильно) и переложить эти цифры применительно к авиации, то получится что в тех же Соединенных штатах ежедневно разбивается даже не один Боинг.

Кроме всего прочего очень важна цена ошибки. Иногда ошибка может стоит жизни. Существует такой литературный прием: для того, чтобы ярче показать ту или иную мысль, нужно представить ее в гиперболизированной (иногда до абсурда) форме. Значимость мелких ошибок, а точнее ошибок с незначительными негативными последствиями, воспринимается так же мелко и несерьезно. Поэтому в своей книге я привожу в первую очередь, ошибки, создавшие реальные проблемы или приведшие к смерти пациента. Тем более, что по роду своей врачебной деятельности нам всем приходилось работать с пациентами, у которых вопрос нередко стоял не о качестве будущей жизни, а о самой возможности пребывания на этом свете.

Если вдуматься, то в каждой смерти (или в большинстве случаев) тоже кроется какая-то ошибка, хотя, как сказал когда-то мне в поддержку профессор-анестезиолог Юрий Николаевич Шанин: «Рецепта на бессмертие еще никто не выписал». И умереть можно естественной смертью просто потому, что жизнь кончилась. Но все же врачебные ошибки могут приблизить момент смерти.

Общепринятой классификации врачебных ошибок, естественно, нет. Я не хочу анализировать сильные и слабые стороны представленных в литературе классификаций, потому что пишу не классическую диссертацию, а анализирую собственный опыт. Более того, описывая те или иные клинические случаи, я почти не привожу никаких хронологических, именных или каких-то других привязок, хотя все случаи конкретны и имеют фактологическое подтверждение. Цель данной книги заключается не в представлении каких-то строго задокументированных фактов, что подразумевается для диссертационных исследований. Цель – попытаться разобраться в причинах врачебных ошибок, чтобы последних стало меньше. Кроме того, любая классификация искусственна и зачастую очень усложнена, что затрудняет восприятие проблемы, а клинические примеры – самое наглядное и доходчивое средство для доведения информации до сознания большинства. Хотя вовсе без систематизации обойтись невозможно.

На мой взгляд, в самом общем плане все основные причины врачебных ошибок можно сгруппировать следующим образом:

Отсутствие знаний

Нарушения методики обследования

Недооценка клинических и переоценка клинико-инструментальных данных

Отсутствие широты мышления («эффект прожектора») и логические ошибки

Излишняя самоуверенность и игнорирование собственных ошибок

Объективные трудности

Неумение правильно оценить наличие резервов организма и определить «точку невозврата». Недоучет временного фактора

Технические ошибки

Психологические ошибки, связанные как с пожеланиями и требованиями пациентов, так и с психологическим состоянием врача

Невнимательность, небрежность, халатность и безответственность

Ну и, наконец, все то, что можно отнести к понятию «прочее».

Вопрос о врачебных ошибках очень деликатен. Есть вещи, к которым не хочется возвращаться и о которых не хочется говорить или лишний раз вспоминать. Тем более в глубине души признавая свою вину и осознавая ошибки. Пусть и непреднамеренные, совершенно непредсказуемые изначально и неожиданные в первую очередь для себя, но все же ошибки.

Я много лет работаю в кардиохирургии и хорошо знаю, что у каждого из нас за спиной свое кладбище. Иногда его даже можно увидеть воочию. Со мной такое было. Однажды я присутствовал на похоронах супруги моего хорошего знакомого, я бы сказал, друга, хотя он был на 37 лет старше меня. Был ясный солнечный день. Мы приехали на Богословское кладбище Санкт-Петербурга. Автобус остановился на широкой аллее. Я спустился на землю и опешил. Прямо напротив меня стояла большая гранитная плита, с которой на меня, как живая, смотрела моя бывшая пациентка – молодая красивая девушка, которая умерла у нас в клинике на операционном столе во время повторной операции. У меня просто мороз по коже прошел. Ей тогда было 20 лет, и она действительно была студентка-отличница, умница и красавица. Операция была повторная (за несколько лет до этого в детстве она уже была оперирована по поводу врожденного порока). Но потом возникли проблемы, и мы взяли ее на операцию еще раз.

Думаю, что сейчас бы я этого не сделал – не всех пациентов надо оперировать. Но тогда я был еще молодой, и мне казалось все правильным. И хотя оператором был не я, фактически вся ответственность лежала на мне, как на начальнике отделения. И в итоге одни проблемы (связанные с определением показаний к операции) притянули к себе другие (технические проблемы, возникшие во время повторной операции), которые в свою очередь создали новые проблемы (с отключением аппарата искусственного кровообращения) и т. д., как снежная лавина, которая и погребла под собой все.