Егор Гильд - Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения

Восходящая ободочная кишкау новорожденных слабо развита, длина ее 1,5–2 см. К 3–4 годам жизни восходящая кишка сравнивается по длине с нисходящей, а после 7 лет устанавливается то же соотношение длины восходящей и нисходящей кишок, что и у взрослых (Валькер Ф. И., 1951). Характерной особенностью восходящей ободочной кишки у грудных детей является наличие перегибов и отсутствие гаустрации.

Поперечно-ободочная кишкав раннем возрасте образует множество изгибов, которые с возрастом постепенно сглаживаются. У детей в возрасте до года длина кишки в среднем равна 26–28 см, а к десятилетнему возрасту достигает 35 см. Немаловажной особенностью поперечно-ободочной кишки в раннем возрасте является то, что подвижность ее значительно меньше, чем у детей старшего возраста и взрослых, что объясняется малой длиной брыжейки. До 5–6 месяцев жизни поперечно-ободочная кишка прикрыта печенью. С возрастом кишка опускается. Положение кишки не строго поперечное, так как в середине она провисает вниз, а левый изгиб кишки находится в левом подреберье, несколько выше правого. Положение также зависит от ряда условий: тонуса мышечного слоя кишечной стенки, степени наполнения кишечника, состояния передней стенки живота и соседних органов.

Рис. 1. Петли сигмовидной кишки (по: Bertolini R., Leutert G., 1979)

Нисходящая ободочная кишкак моменту рождения ребенка более развита, чем восходящая, она длиннее. С возрастом кишка еще более увеличивается, достигая к концу года жизни 10 см, к 5 годам – 13 см, к 10–12 годам – 16 см.

Сигмовидная кишкав годовалом возрасте достигает 25–30 см, к десятилетнему возрасту – 37–38 см. До 5–7 лет кишка имеет длинную брыжейку и образует многообразные дополнительные петли (рис. 1). Подобное петлеобразование – основной фактор формирования функциональных запоров. В этот период она размещается главным образом в брюшной полости над входом в таз. Изменения положения кишки весьма часты. Их связывают обычно с дисгармонией развития костного таза и ускоренным ростом толстой кишки. При длинной брыжейке легко возникают завороты, перегибы. После 7 лет происходит относительное укорочение брыжейки и кишка опускается в малый таз.

Кровоснабжение ободочной кишки у детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Все сосуды, питающие толстую кишку, анастомозируют между собой, образуя артериальные аркады. В целом подобные аркады образуют на всем протяжении ободочной кишки так называемый краевой сосуд, от которого отходят прямые сосуды, внедряющиеся в толщу стенки кишки.

Большое значение имеет интрамуральное кровоснабжение ободочной кишки. Эти сосуды представляют собой непосредственное продолжение прямых сосудов. Они проникают через мышечный слой и образуют подслизистое сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке и возвратные веточки через мышечный слой к серозной оболочке. Вены ободочной кишки соответствуют артериям и впадают в воротную вену.

Отводящие лимфатические сосуды также располагаются в основном по ходу артерий. В слепой кишке и червеобразном отростке они более многочисленны по сравнению с другими отделами. Эти сосуды отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, заложенным в брыжейке поперечной ободочной, сигмовидной и частично тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы, расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а из них в кишечные стволы ( trunci intestinalis ) и далее в цистерну грудного протока.

Иннервация ободочной кишки у детей также не имеет принципиальных отличий от взрослых и осуществляется посредством двух иннервационных механизмов: экстра– и интрамурального. Все отделы ободочной кишки получают экстрамуральную иннервацию из симпатической ( plexus mesentericus superior et inferior ) и парасимпатической ( n . vagus ) систем. Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: межмышечного (ауэрбахова), подслизистого (мейсснерова) и подсерозного.

Прямая кишка– это конечный отдел всего кишечника. По форме она не отражает своего названия, так как в верхней части, согласно кривизне крестца, имеется крестцовый изгиб, а в нижней части – промежностный. У детей прямая кишка расположена по прямой линии ввиду более вертикального, чем у взрослых, положения крестца. По мере формирования крестцового изгиба позвоночника появляется крестцовый изгиб кишки. Промежностный изгиб огибает копчик и располагается в промежности. В верхнем изгибе отмечается расширение ( ampulla recti ), где накапливаются каловые массы. Нижний изгиб всегда ýже и расширяется только при прохождении кала в момент акта дефекации.

В раннем возрасте прямая кишка имеет цилиндрическую форму, в более старшем наблюдаются переходная или ампулярная формы. Длина прямой кишки постепенно увеличивается с 3,7–4,7 см у новорожденных (Дебеле Ф. Г., 1900) до 15–18 см у детей старшего возраста и взрослых. У детей первых лет жизни прямая кишка тонкостенна, клетчатка в ее окружности практически отсутствует. При сильном наполнении прямая кишка у детей примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам (Валькер Ф. И., 1938).

Слизистая оболочка прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, который в анальной части постепенно переходит в многослойный плоский. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки, выраженность которых зависит от наполнения прямой кишки. В тазовом участке слизистая оболочка также образует несколько поперечных, выступающих в просвет кишки складок, именуемых складками Хаустона ( plicae Haustoni ). Они располагаются винтообразно, дополнительно удерживают фекальные массы и придают их движению поступательно-вращательный характер. У новорожденных и грудных детей складки Хаустона не выражены, они появляются примерно с двухлетнего возраста.

Мышечный слой слизистой развит лучше, чем в других отделах кишечника. В утолщенном подслизистом слое залегают сосудистые и нервные сплетения. В нем много лимфатических фолликулов. В нижней части прямой кишки за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя формируются продольные столбы ( columnae rectales ), ориентированные радиально к заднепроходному отверстию. Между столбами имеются углубления – пазухи ( sinus rectales ). В области этих пазух, близко к собственной мембране слизистой оболочки, локализуется сплетение нижних прямокишечных вен, которые и служат источником образования геморроидальных узлов. Затем в средней части расширения кишки выявляются три поперечные складки; основу их составляют круговые мышечные пучки. В области заднепроходного отверстия рельеф ровный, и кожа переходит в слизистую оболочку.