Егор Гильд - Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения

Мышечная оболочка существенно отличается по строению от других отделов толстой кишки. Круговой (внутренний) мышечный слой хорошо развит и в нижней части кишки формирует гладкомышечный внутренний сфинктер ( m . sphincter ani interinus ), находящийся под контролем вегетативной нервной системы. Сфинктер раскрывается рефлекторно только при наполнении ампулы прямой кишки. На поверхности внутреннего сфинктера располагается слой циркулярных поперечнополосатых мышечных волокон наружного сфинктера ( m . sphincter ani externus ), в свою очередь связанного с мышцей, поднимающей прямую кишку ( m . levator ani ). Наружный сфинктер относится к мышцам промежности и находится под контролем коры головного мозга.

Мышечные ленты продольного (наружного) слоя толстой кишки на прямой кишке образуют непрерывную мышечную пластинку.

Серозная оболочка покрывает верхнюю часть кишки и затем переходит в брыжейку; средняя часть кишки покрыта брюшиной спереди, нижняя часть лежит вне брюшины. Брюшина с прямой кишки переходит на боковую стенку таза и внутренние органы.

Кровоснабжение кишки обеспечивается пятью артериями: непарной верхней прямокишечной ( a . rectalis superior ) и парами средних ( a . rectalis media ) и нижних ( a . rectalis inferior ) прямокишечных артерий. Венозная сеть прямой кишки представляет собой многочисленные разветвления одноименных с артериями вен, составляющих венозное сплетение. Отток совершается в системы воротной вены и нижней полой вены, в последнем случае кровь оттекает в венозную сеть, минуя печень.

Иннервация прямой кишки смешанная и осуществляется за счет вегетативных соматических нервов.

Известно, что наравне с соматическим ростом тела, в первые 2–3 года жизни ребенка относительная длина кишечника значительно увеличивается, примерно в 1,2–1,5 раза, анатомически проявляясь относительным долихоколон. Эта особенность значительно повышает требования со стороны организации питания детей

Итак, толстая кишка по внешней форме напоминает тонкую, так как у нее отсутствуют жировые подвески и выпячивания, появляющиеся только после 4–5 лет. Слепая кишка и червеобразный отросток имеют пропорционально несколько бóльшие размеры, чем у взрослого. Слепая кишка заканчивается воронкообразным сужением, переходящим без четких границ в червеобразный отросток. Топографически слепая кишка и червеобразный отросток занимают более высокое положение, то есть располагаются выше гребня подвздошной кости. Только после первого года жизни они опускаются в правую подвздошную ямку. У детей первых лет длина червеобразного отростка относительно больше, чем у взрослого человека. Лимфатическая ткань в отростке появляется в конце месяца жизни. Илеоцекальный клапан до 7 лет жизни функционально несостоятелен, что может приводить к рефлюксу толстокишечного содержимого в конечный отдел тонкой кишки, инсеменируя этот отдел кишечника несвойственными бактериями. Восходящая часть толстой кишки короткая, и правый ее угол смещен влево. Поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки относительно длиннее, чем у взрослого человека, что способствует задержке содержимого. Прямая кишка более длинная, не имеет изгибов. У девочек она соприкасается с маткой, влагалищем, что может способствовать воспалительным процессам в этих органах при патологии дистального отдела кишечника. Подслизистый слой прямой кишки очень рыхлый, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки у детей раннего возраста.

Роль кишечника состоит в транзите пищевого химуса, поступившего из желудка, переваривания его кишечными соками, содержащими специфические ферменты, всасывание питательных веществ и воды из химуса, выделение непереваренных субстанций и шлаков из организма.

Пища почти полностью переваривается и всасывается в тонкой кишке, за исключением некоторых веществ, например нерастворимой растительной клетчатки. Небольшое количество пищевого химуса подвергается гидролизу в толстой кишке за счет ферментов, поступивших из тонкой, а также сока самой толстой кишки. Он состоит из жидкой и относительно плотной (слизистые комочки из отторгнутых эпителиальных клеток и слизи, продуцируемой бокаловидными клетками) частей, имеет щелочную реакцию (рН 8,5–9,0). Основное количество ферментов содержится в плотной части. В соке толстой кишки нет энтерокиназы и сахаразы; щелочной фосфатазы намного меньше, чем в тонкой. В небольшом количестве содержатся катепсин, пептидазы, липазы, амилаза и нуклеазы. С соком выделяется некоторое количество фосфолипидов. Соковыделение в толстой кишке обусловлено механическим раздражением слизистой оболочки кишечным химусом. Вне механического раздражения он выделяется в незначительном количестве. При раздражении секреция увеличивается в 8–10 раз.

Суточное количество химуса, переходящего из тонкой кишки в толстую, у здорового человека колеблется в пределах 0,5–4 л (в среднем 1,5–2 л). В слепой и восходящей частях толстой кишки еще происходит допереваривание некоторых веществ, поступивших из тонкой кишки, преимущественно за счет ферментов, выработанных в верхних отделах пищеварительного тракта. Далее в зависимости от осмотического и гидростатического давления кишечного содержимого интенсивно всасывается вода. Химус постепенно густеет, превращаясь собственно в каловые массы.

В течение суток здоровый грудной ребенок выделяет 30–100 г кала, дети более старшего возраста от 200 до 500 г испражнений. Увеличение суточного количества кала (полифекалия) может быть обусловлено не только характером питания, но и патологическими отклонениями в органах пищеварения – при синдроме мальабсорбции (целиакия и др.), нарушениях желчеотделения, воспалительных заболеваниях желудка, поджелудочной железы и кишечника.

Количество кала, выделяемое человеком в течение суток, зависит от массы пищевых нерастворимых волокон (балластных ингредиентов), поступающих с пищей в организм. Издревле известно довольно характерное выражение: «каков стол – таков и стул». Если в рационе ребенка преобладает растительная пища, то масса испражнений увеличивается, если больше белоксодержащей и / или углеводистой пищи, тогда количество кала может быть небольшим

Весь процесс пищеварения в целом длится у взрослого человека около 1–3 сут., причем наибольшее время приходится на передвижение содержимого по толстой кишке. В ободочной кишке различают три вида движений: перистальтические – ритмичные сокращения кольцевой мускулатуры; маятникообразные – ритмичные удлинения и укорочения части кишечника; колебания тонуса – длительные изменения длины и просвета некоторых участков. Преобладают одиночные сокращения низкой амплитуды продолжительностью 20–60 с. Суммируясь, они образуют волну, которая в течение часа повторяется 5–6 раз (Коротько Г. Ф., 1987). На некоторых участках наблюдаются антиперистальтические движения, способствующие лучшему всасыванию воды и уплотнению каловых масс.