Евгений Широков - Гемодинамические кризы

Доклад ВОЗ «Сердечно-сосудистые заболевания» (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует следующие факты:

• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек – в результате инсульта.

• Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 82 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в экономически развитых странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин.

• К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти. Наибольший процент роста этих случаев предполагается в регионе восточного Средиземноморья, а наибольшее число смертей – в юго-восточном регионе.

Неблагоприятные прогностические оценки представляются вполне обоснованными, если учитывать негативные изменения образа жизни людей в большинстве стран мира. Эти изменения отражают дальнейшее ограничение физической активности, высокую распространённость курения табака, избыточное употребление алкоголя, диспропорции в количестве и качестве употребляемых продуктов питания 8,9.

Многообразие патологических процессов и клинических синдромов, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и их осложнениями, способствовало созданию и развитию концепции факторов риска, основные положения которой оформились в виде научно обоснованной идеологии к середине прошлого века. По современным представлениям, факторы риска – это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (или популяции), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития заболевания 9-11. Главное, что объединяет разнообразные по своей природе и степени участия в патогенезе заболеваний сердца и мозга факторы, которые принято называть факторами риска – это статистическая связь с сосудистыми событиями.

Концепция факторов риска, обобщая многообразие обстоятельств, оказывающих влияние на заболеваемость, играет важнейшую роль в современной системе предупреждения сосудистых катастроф. Статистический анализ результатов эпидемиологических и популяционных исследований, выполненных в рамках этого научно-практического направления, позволил определить семь основных факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на риск преждевременной смерти. Вклад в общую смертность среди этих факторов риска распределяется следующим образом: артериальная гипертензия (35,5 %), гиперхолестринемия (23,0 %), курение табака (17,1 %), избыточное употребление алкоголя (15,4), избыточная масса тела (8,9 %), недостаточное потребление фруктов и овощей (6,9 %), гиподинамия (4,6 %) 8,9. Практически важным представляется выделение группы перечисленных факторов риска, модификация которых может замедлить или предупредить заболевание сердечно-сосудистой системы и его осложнения. Именно эта возможность содержит значительный потенциал современной стратегии первичной и вторичной профилактики сосудистых катастроф.

Необходимо отметить, что вместе с новыми медицинскими технологиями, которые стали активно внедряться в клиническую практику в конце XX века, значительные изменения коснулись и концепции факторов риска. Новые диагностические возможности современных методов визуализации привели к «открытию» симптомов, синдромов и признаков, непосредственно связанных с патогенезом заболеваний сердца и сосудов – новых факторов риска 11' 13. Принципиально важно, что в значительном числе случаев, эти признаки могут быть обнаружены до появления первых клинических проявлений заболевания. Контрастирование сосудов (позитивная ангиография), ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография и другие диагностические методики, стали безошибочно обнаруживать такие структурные изменения сердечно-сосудистой системы как расширение полостей сердца, изменения клапанного аппарата, дефект межжелудочковой перегородки, атеросклеротический стеноз, патологическая извитость артерий, аневризмы и т. д. Широкое распространение в клинической практике получили функциональные методы исследования: мониторирование ЭКГ и артериального давления, функциональные нагрузочные пробы. Более глубоким стал уровень лабораторных тестов, в частности, отражающих состояние гемостаза, липидного и углеводного обмена. В конечном счете, технологическая революция в диагностике, привела к появлению многочисленных, ранее не известных факторов риска, статистическая связь которых с сосудистыми событиями не вызывала у исследователей никаких сомнений. К таким факторам можно отнести гипертрофию левого желудочка сердца, атеросклеротические стенозы коронарных и церебральных артерий, атеромы гетерогенной структуры и другие признаки морфологических изменений сердца, сосудов, крови. Лабораторные тесты, по мере проникновения в интимные механизмы нарушений обмена веществ, стали демонстрировать многочисленные признаки патологических изменений, которые устойчиво ассоциировались с сердечно-сосудистыми осложнениями (нарушения обмена гомоцистеина, липопротеидов, участие иммунных механизмов в атерогенезе и т. д.). Функциональные методы исследования обнаружили глубокий пласт динамических сдвигов в работе сердечно-сосудистой системы, которые можно связать с возникновением сосудистых событий (вариабельность сердечного ритма, нарушения суточного профиля артериального давления, диастолическая дисфункция сердца и т. д.) 9,12.

Существенные изменения в представления специалистов о факторах риска и закономерностях развития патологических процессов внесли результаты рандомизированных клинических испытаний, проведение которых стало необходимым этапом внедрения в клиническую практику новых лекарственных средств. Крупные многоцентровые исследования, дизайн которых предполагает оценку конечных точек, среди которых, как правило, фигурируют сосудистые события (транзиторные ишемические атаки, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), включает изучение объективных функциональных и лабораторных тестов, ориентированных на выявление механизмов развития патологического процесса 11. В конечном счёте, сочетание необходимых для качественного статистического анализа гемодинамических параметров, отражающих состояние сердца и сосудов с современными требованиями формирования групп сравнения в открытых рандомизированных исследованиях, привело к выделению наиболее значимых синдромов, ответственных за возникновение сосудистых катастроф – репрезентативных синдромов 9-13.