Юрий Малов - Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика, лечение)

Следует обратить внимание на то, что отношения САД/ДАД и ДАД/ПАД больше всего соответствуют ЗП при измерении АД с помощью классического аускультативного метода по Н. С. Короткову. При осциллографических методах исследования отклонение отношения САД/ДАД от ЗП достоверно больше, чем при измерении АД по методу Н. С. Короткова. Это обусловлено некоторым занижением ДАД при измерении АД осциллографическим методом. Оказалось, что у здоровых людей существует определенная пропорция между САД и конечным систолическим объемом левого желудочка (ЛЖ). Она равна квадрату числа 1,618. Ее изменение свидетельствует о нарушении сократительной способности миокарда, что наблюдается у больных ГБ с ХСН.

По данным В. Д. Цветкова (1993), у млекопитающих отношение длительностей систолы и кардиоцикла в покое одинаково и равно 0,40 – 0,46, независимо от вида животных, их веса и частоты сердечных сокращений. В покое доля ударного выброса составляет 0,37 – 0,42 от конечного диастолического объема, тогда как доля остаточного объема должна составлять 0,58 – 0,63. В состоянии покоя сердце млекопитающих сокращается в режиме, при котором систола, диастола и суммарные характеристики сердечного цикла соотносятся между собой в пропорции ЗС. Наши исследования (Малов Ю. С., 2008; 2009) показали, что доля ударного объема (УО) у здоровых людей равняется 0,58 – 0,65 конечного диастолического, а доля конечного систолического – 0,42 – 0,35. Таким образом, значения этих долей приближаются к 0,6 и 0,4.

При открытом митральном клапане в левый желудочек поступает 58 % крови от общего ее количества в кардиоцикле, и еще 42 % – в течение систолы предсердий. В левое предсердие (ЛП) 37 % крови поступает в фазе раннего наполнения и 63 % – в фазе позднего наполнения. При изучении эхокардиограмм 105 здоровых лиц нами было установлено, что соотношение скорости раннего трансмитрального кровотока и скорости в период сокращения предсердий составляет в среднем 1,581, что соразмерно ЗП (1,618). Отклонение составляет менее 4 %, что укладывается в математические погрешности. По данным разных источников, эта величина колеблется от 1,6 до 1,638. То есть она представляет собой инвариант, характеризующий гармоничную работу сердца. Уменьшение его свидетельствует о диастолической дисфункции ЛЖ.

Большой вклад в диагностику ХСН с использованием инвариантов ЗП внес П. П. Черныш (2003). Он на обширном материале (118 здоровых лиц) показал, что отношения продолжительности систолы к диастоле, диастолы к кардиоциклу, систолы предсердий и желудочков к кардиоциклу приближаются к 0,618. Такая же закономерность прослеживается при сопоставлении конечного систолического размера (КСР) с конечным диастолическим размером (КДР) левого желудочка, конечного систолического объема (КСО) с УО и УО с конечным диастолическим объемом (КДО). Отношение КСО/КДО соответствует величине, близкой к 0,382. Отклонения, как правило, не превышают 5 % (Малов Ю. С., Черныш П. П. 2007; Малов Ю. С., 2009). Если фракция выброса также является инвариантом ЗП, то пределы ее колебаний в норме не должны быть столь широкими, как принято считать в кардиологии в настоящее время. Можно предположить, что эти пределы составляют 58 – 65 %, так как отношение УО/КДО у здоровых лиц равнялось 0,58 – 0,65 (в среднем 0,618 ± 0,031).

Как показывают приведенные литературные данные и результаты собственных исследований, строение и функционирование сердца основано на принципе ЗП, которая проявляется при оптимальной работе данного органа, т. е. в покое. Отношения параметров структур и функций сердца в покое у здоровых людей близки к ЗП. По мнению В. Д. Цветкова (1999), организация сердечного цикла в соответствии с ЗП и числами Фибоначчи является результатом эволюционного развития млекопитающих. При патологии эти соотношения нарушаются и могут быть использованы для диагностики заболеваний сердца, в том числе и ХСН.

Терминология является атрибутом любой науки и отражает уровень ее знаний. Каждый термин должен иметь одно значение. Содержание понятия как знания раскрывается в его определении. Аристотель писал: «Иметь не одно значение – это значит не иметь ни одного значения; если у слов нет (определенных) значений, тогда утрачена всякая возможность рассуждать друг с другом, а в действительности и с самим с собой».

К сожалению, в толковании термина «сердечная недостаточность» в последнее время наметилась явная неопределенность. У него нет единого значения. Это происходит от смещения представлений о части и целом. Сердечная недостаточность – это часть ряда болезней сердечно-сосудистой системы как целого. Но в общем мнении исследователей она сама превращается в болезнь, т. е. в целое. А те заболевания, синдромом которых она является, становятся причиной ее развития или, более того, «фактором риска», или триггером развития. Это сильно затрудняет ее понимание.

СН неизбежно проявляется при всех заболеваниях сердца, при которых страдает его сократительная (насосная) функция, что приводит к нарушению общей гемодинамики. Кроме того, СН может возникать у больных с патологией других органов и систем, которая сопровождается увеличением нагрузки на миокард или вызывает вторичное повреждение сердца. Из современной литературы порой трудно понять, к какой категории относятся эти проявления. В настоящее время существуют две точки зрения. Одна из них рассматривает СН как синдром, т. е. проявление болезни, другая – как нозологическую форму, болезнь. В третьей редакции Национальных рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) (2009), хотя и петитом, но четко заявлено, что «с современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме». Однако подобная клиническая картина может встречаться при заболеваниях крови, легких и почек. Клиническая картина не является основанием для утверждения ХСН нозологической формой. Возникает вопрос, к какой категории следует относить подобные изменения.

Чтобы разобраться в этом вопросе, необходимо остановиться на понятиях болезни и синдрома. К сожалению, исходя из прагматических целей и предлагаемых стандартов диагностики и лечения больных, эти понятия трактуются размыто. В одних случаях болезни называют синдромами, в других – синдромы болезнями. Заболевание кишечника обозначают как синдром раздраженного кишечника, а синдром почечной недостаточности – хронической почечной болезнью. То же самое можно сказать о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и о других синдромах. Как правило, синдромы называют болезнями, когда они ярко проявляются, особенно в завершающей стадии основного заболевания. Примером тому служит синдром ХСН. С научной точки зрения такой подход неприемлем.