Вячеслав Хейфиц - Нейрохирургия без скальпеля

Остеохондрозом была названа дегенерация межпозвонкового диска (Berlin: G. Reimer, 1858), в то время как Я. Ю. Попелянский дал этому термину расширительное толкование и распространил его на весь класс дегенеративных поражений позвоночника.

В 1981 г. в нашей стране была принята предложенная И. П. Антоновым классификация болезней периферической нервной системы, в которую был включен «остеохондроз позвоночника». В ней имеются два положения, принципиально противоречащие международной классификации:

1) болезни периферической нервной системы и болезни костно-мышечной системы, к которым относятся дегенеративные заболевания позвоночника, являются самостоятельными и различными классами заболеваний;

2) термин «остеохондроз» применим только к дегенерации диска, и им неправомерно называть весь спектр дегенеративных заболеваний позвоночника.

Дорсопатии в МКБ10 разделяются на деформирующие дорсопатии, спондилопатии, другие дорсопатии (дегенерации межпозвонковых дисков, симпаталгические синдромы) и дорсалгии.

В1999 г. в нашей стране в законодательном порядке была рекомендована Международная классификация болезней и причин, с ними связанных, Х пересмотра (МКБ10).

с конца ХIХ века боль в поясничной области и в нижней конечности рассматривалась в связи с воспалительным заболеванием седалищного нерва, позже появился термин «радикулит», который связывали c воспалением спинномозговых корешков.

В 60-х годах XX века Я. Ю. Попелянский, основываясь на работах немецких морфологов Х. Люшка и К. Шморля, ввел в отечественную литературу термин «остеохондроз позвоночника».

Дорсопатии характеризуются хроническим течением и периодическими обострениями заболевания, при которых ведущими являются различные болевые синдромы. В дегенеративный процесс могут вовлекаться различные структуры позвоночно-двигательных сегментов: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, связки и мышцы. В случаях сопутствующего поражения спинномозговых корешков или спинного мозга могут быть очаговые неврологические синдромы. Основанием для постановки диагноза дорсопатии должны быть данные клинического обследования и лучевой диагностики (спондилография, рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позвоночника). [6, 25]

Cтруктура позвоночника уникальна – она обеспечивает защиту спинного мозга, сопутствующих сосудов и внутренних органов, позволяет осуществлять контролируемые движения спины, шеи и конечностей.

В общей структуре заболеваний периферической нервной системы пояснично-крестцовый радикулит составляет более 80% от числа заболевших и до 90% по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И. П., Шанько Г. Г., 1989). По данным B.C. Лобзина (1990), в 86% наблюдений пояснично-крестцовые боли обусловлены дискрадикулярным конфликтом. [9, 10]

Среди вертеброгенных синдромов поражения пояснично – крестцового отдела позвоночника составляют до 82%. Грыжи межпозвонковых дисков – наиболее тяжелая форма поясничного остеохондроза. Дискогенные заболевания поясничного отдела позвоночника выявляются у 38 – 44% населения. [7, 8, 17, 26, 28]

Следует различать такие понятия, как пролапс межпозвонкового диска \МПД\ (или выпадение) и протрузия диска (выбухание). Грыжа (пролапс) – это именно выпадение элементов пульпозного ядра через разрыв фиброзного кольца.

Протрузия диска (скользящее выпадение, или «жесткий диск» по терминологии врачей и исследователей из США) – это процесс, при котором фиброзное кольцо еще полностью не разрушено, а компрессия/раздражение корешков носит интермиттирующий характер в зависимости от степени выбухания диска при различных положениях тела.

Механизм образования. Подъем тяжестей, неоптимальные физические нагрузки, нарушение кровообращения, в первую очередь – венозный дефицит, сколиоз, хронический стресс и другие причины приводят к появлению дегенеративных изменений в фиброзном кольце. В нем появляются трещины, которые в последующем, при резком повышении внутридискового давления, переходят в разрывы с протрузией/пролапсом студенистого ядра. Чаще всего грыжи выпадают в дорсальном или дорсолатеральном направлении. Мощная задняя продольная связка часто сдерживает студенистое ядро или отклоняет его вниз, вверх или латерально. У молодых пациентов острая грыжа МПД может быть следствием разрыва неизмененного фиброзного кольца при непрямой травме. Реже происходит массивное дорсальное (или медиальное) выпадение пульпозного ядра в просвет позвоночного канала с разрывом задней продольной связки и сдавлением дурального мешка с корешками конского хвоста. В результате развивается синдром конского хвоста с тяжелыми нарушениями функции тазовых органов, требующий экстренного оперативного вмешательства. Так называемая грыжа Шморля представляет собой проникновение элементов пульпозного ядра через хрящевую пластинку в губчатое вещество кости позвонка.

Грыжи МПД чаще наблюдаются в возрасте старше 35-и лет, когда пульпозное ядро еще упругое, в то время как у пожилых пациентов из-за фиброза студенистого ядра частота выпадений грыж снижается. После 60 лет случаи грыж МПД менее значимы. До 25 лет грыжи МПД также встречаются редко.

Стадии формирования грыж межпозвонковых дисков по Decolux A.P. (1984):

выступающий диск – выбухание межпозвонкового диска, потерявшего эластичные свойства в позвоночный канал

•не выпавший диск – массы диска находятся межпозвонковом пространстве и компремируют содержимое позвоночного канала через неповрежденную заднюю продольную связку

•выпавший диск – чаще выявляется при острой или травматической грыже; частичное выпадение масс межпозвонкового диска в позвоночный канал сопровождающее разрыв задней продольной связк; непосредственное сдавление спинного мозга и корешков

•свободный секвестрированный диск – диск свободно лежащий в полости позвоночного канала (в острых случаях или в результате травмы может сопровождаться разрывом мозговой оболочки и интрадуральным расположением грыжевых масс.

Наиболее часто в пояснично-крестцовом отделе позвоночника грыжи возникают в межпозвонковых дисках на уровне L5-S1 (48% от общего числа грыж на пояснично-крестцовом уровне) и на уровне L4-L5 (46%). Реже они локализуются на уровне на уровне L3-L4 (5%) и наиболее редко на уровне L2-L3 (менее 1%).

Анатомическая классификация дисковых грыж:

•простая дисковая грыжа, при которой задняя продольная связка оказывается разорванной, и больший или меньший участок диска, а также студенистого ядра выпячиваются в спинномозговой канал; может быть в двух формах:

– свободная дисковая грыжа вследствие «взлома»: содержимое диска проходит через заднюю продольную связку, но еще остается частично прикрепленным к участкам еще невыпавшего межпозвонкового диска или же к соответствующей позвоночной плоскости;