Екатерина Алешина - Практика вскармливания детей первого года жизни

В последние годы в представлениях о рациональном питании ребенка произошли существенные изменения. Они связаны с уже известными фактами о необходимости вскармливания грудным молоком, с одной стороны, и прогрессом в технологиях приготовления адаптированных смесей и прикормов, с другой.

Одновременно в печати появилось очень большое число публикаций, в основном посвященных общим вопросам рационального вскармливания. Разобраться в этом потоке информации практическим врачам, а тем более студентам, достаточно сложно, тем более что многие публикации носят откровенно рекламный характер.

В предлагаемом издании, используя опыт преподавания рационального вскармливания студентам, изучающим пропедевтику детских болезней, мы не ставили задачу всесторонне осветить этот вопрос. Публикуемое учебное пособие носит сугубо практический характер, помогая врачу решать задачу назначения питания в реальных условиях.

Отличительной особенностью данного издания является выделение во второй части книги вопросов организации рационального питания (питание беременной и кормящей матери, уход за грудными железами, воспитание вкуса и навыков самостоятельного приема пищи др.). Эти вопросы, к сожалению, мало освещаются в отечественных изданиях, практически не преподаются в рамках учебных программ и, соответственно, плохо известны педиатрам.

Авторы выражают благодарность рецензентам – профессору, заслуженному деятелю науки Вячеславу Петровичу Алферову и профессору, заслуженному врачу России, главному педиатру Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Льву Владимировичу Эрману – не только за большой труд по рецензированию, но и за те ценные советы по тексту книги, которые являются важными и которые, несомненно, учтены.

Все критические замечания и предложения будут с благодарностью приняты авторами.

Как известно, внутриутробное питание плода почти исключительно осуществляется через плаценту, то есть парентерально, и носит название гемотрофного. Однако некоторая часть питательных веществ, особенно во второй половине беременности, поступает к плоду энтерально за счет активного заглатывания и последующего всасывания околоплодных вод, то есть путем амниотрофного питания. Этот механизм имеет скорее тренировочный характер, подготавливая ребенка к последующему внеутробному питанию.

Сразу после рождения питание ребенка осуществляется исключительно энтерально. В этот период желудочно-кишечный тракт имеет целый ряд анатомо-физиологических особенностей, которые определяют и четко регламентируют необходимость вскармливания малыша грудным молоком и условия его успешности. Ниже перечислены только основные из них.

1. Ротовая полость при рождении относительно небольшая из-за большого и короткого языка. Недоразвитие альвеолярных отростков, наличие дупликатуры слизистой оболочки способствуют плотному обхватыванию груди матери. Хорошо развитые жевательные мышцы, валики Пфаундлера – Лушки, складки Робена – Мажито и наличие специальных жировых отложений в щеках (комочки Биша) создают достаточно жесткий каркас. Все перечисленное, даже при небольшом усилии и движениях языка, создает достаточное разрежение в полости рта при сосании ребенка, чем обусловливается эффективность поступления молока из грудной железы и ее реальное механическое «доение».

2. Из анатомических особенностей пищевода и желудка необходимо отметить определенное недоразвитие кардиального сфинктера и относительно небольшой объем желудка (у новорожденного 10–15 мл), причем возможности увеличения объема весьма ограничены. Данные особенности охраняют ребенка от перекармливания, а при превышении объема питания или неправильном захватывании соска и заглатывании воздуха приводят к срыгиваниям.

3. Функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта являются следующие:

♦ в ротовой полости процесс переваривания практически отсутствует, поскольку амилаза до момента введения прикорма почти не продуцируется;

♦ в желудке снижена продукция соляной кислоты и поэтому рН желудочного сока существенно выше (3,5–5,8), чем у детей более старшего возраста, и создает слабокислую среду. В этих условиях действие пепсина существенно ниже, и вырабатывается он в меньших количествах, чем в более старшем возрасте. Также снижена активность гастриксина и липазы. Одновременно активность химозина (лабфермента) значительно выше, поскольку его переваривающая способность в наибольшей степени проявляется в слабокислой или щелочной среде. Низкая кислотность желудочного сока позволяет ферментам, содержащимся в грудном молоке (амилаза, липаза, каталаза), проявлять свою активность в наибольшей степени. С другой стороны, соляная кислота является защитным фактором, которого лишен малыш, и поэтому у грудного ребенка относительно чаще возникают кишечные инфекции;

♦ ферментная активность поджелудочной железы при рождении ребенка очень низкая, исключение составляют только липаза и кишечный фермент лактаза;

♦ тонкий кишечник новорожденных как бы компенсирует недостаточность органов, осуществляющих дистантное (полостное) пищеварение. За счет большой поверхности (длина тонкого кишечника в 1,5 раза относительно больше, чем у взрослых), хорошо функционирующих гидролитических ферментов в щеточной кайме, высокой проницаемости даже для нерасщепленных или частично расщепленных пищевых продуктов создаются оптимальные условия для пристеночного пищеварения. Одновременно высокая проницаемость тонкокишечного эпителия может способствовать развитию патологических процессов при попадании в кишечник аллергенов, например коровьего молока, а также токсинов;

♦ кишечник плода стерилен. Заселение кишечника микроорганизмами начинается со второй половины беременности. В меконии обнаруживают энтерококки, непатогенную кишечную палочку, стрептококки. С установлением естественного вскармливания доминирующей и оптимальной флорой является бифидофлора и лактобактерии, резко уменьшается количество энтерококков, и практически исчезают протей, клебсиелла и другие представители условно-патогенной флоры. Уровень рН содержимого толстого кишечника более низкий у детей, получающих грудное молоко, по сравнению с искусственным вскармливанием, что существенно снижает бродильные процессы.