М. Дроздова - Заболевания крови

6) общий анализ мочи;

7) определение концентрационной способности почек по Зимницкому;

8) анализ уровней креатинина, остаточного азота, мочевины (или азота мочевины), мочевой кислоты, кальция сыворотки крови;

9) определение содержания в сыворотке билирубина, холестерина, трансаминаз (АЛТ, ACT).

Поскольку в клинической фазе заболевания пролиферирующая фракция опухоли мала (2–10%), наибольший эффекть достигается применением алкилирующих препаратов: сарколизина (алкеран, мельфалан), циклофосфана и производных нитрозомочевины (BCNU, CCNU), действующих независимо от фазы клеточного цикла.

В фазе терапевтического плато, когда в остаточной массе опухоли фракция роста достигает 30–45%, рационально включение «циклоактивных» агентов (винкристин).

Преднизолон в комбинациях, как и применявшийся самостоятельно, обычно не дает существенного цитостатического эффекта, но повышает чувствительность к терапии с 50 до 70%, кроме того, он явно блокирует остеолиз (действие на OAF) и эффективен в профилактике и лечении гиперкальциемии.

По восстановлению миелопоэза после цитостатического воздействия определены оптимальные перерывы при лечении ударными дозами.

Основные принципы цитостатической химиотерапии:

1) подбор цитостатического препарата по объективным критериям эффективности;

2) непрерывное применение подобранной схемы лечения со строгим соблюдением доз и сроков ее проведения;

3) переход к другому цитостатическому препарату при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними цитостатиками в достаточных дозах.

Основные схемы цитостатической терапии

А. Пролонгированная терапия умеренными дозами цитостатиков с поддерживающим лечением ударными прерывистыми курсами.

Показания: поздно диагностированные случаи болезни.

Схема 1 . Сарколизин внутрь по 10 мг в день ежедневно или через день, в зависимости от исходных уровней лейкоцитов и тромбоцитов и скорости их оседания под влиянием терапии. При отсутствии почечной недостаточности следует применять ежедневно 10 мг сарколизина при уровне лейкоцитов более 3 × 10 9/л и тромбоцитов более 100 × 10 9/л. Преднизолон внутрь по 10–15 мг в день в течение курса терапии. Неробол внутрь по 10–15 мг в день (или ретаболил по 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю).

Перерыв 4 недели, далее поддерживающее лечение по схеме Б1.

Схема 2 . То же, что в схеме 1 + винкристин – внутривенно по 1 мг/м 21 раз в 2 недели до конца курса.

Перерыв 4 недели, далее поддерживающее лечение по схеме Б2.

Схема 3 . Циклофосфан по 400 мг внутривенно через день. Преднизолон, неробол (ретаболил) по схеме А1.

Перерыв 3 недели, далее поддерживающее лечение по схеме Б3.

Схема 4 . То же, что в схеме A3 + винкристин внутривенно 1 мг/м 21 раз в 2 недели до конца курса. Перерыв 3 недели, далее поддерживающее лечение по схеме Б4.

Б. Ударная прерывистая терапия.

Показания: I и II стадии по Durie и Salmon; поддерживающая терапия после курсового лечения по схемам А.

Схема 1 . Сарколизин внутрь по 12,5 м г/м 2с 1-го по 4-й день.

Преднизолон

Сарколизиновый миелотоксический агранулоцитоз, как правило, бывает отсроченным, длительным и глубоким. Введение винкристина противопоказано при появлении признаков полиневрита внутрь по 60 мг/м 2с 1-го по 4-й день цикла с постепенным снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день.

Перерыв 5–6 недель (от 1-го дня лечения). Доза преднизолона снижается в каждом последующем курсе на 5–10 мг/сут. К концу первого года лечения при отсутствии выраженной лейко– и тромбоцитопении в межкурсовых периодах лечение продолжается без преднизолона.

Неробол по 10–15 мг/сут в течение 2 недель каждого месяца, независимо от приема основных препаратов.

Схема 2 . То же, что в схеме Б1, плюс винкристин внутривенно по 1 мг/м 2на 9-й или 14-й день курса.

Схема 3 . Циклофосфан внутривенно. Преднизолон и неробол по схеме Б1.

Перерыв 3 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 4 . Циклофосфан, преднизолон и неробол, как в схеме Б3, плюс винкристин внутривенно, как в схеме Б2. Перерыв 3 недели (от первого дня лечения).

В. Полихимиотерапия резерва.

Показания: первично и вторично резистентные формы (фазы), терминальная стадия болезни.

Схема 1 (Alexanian et al., 1977) . Мельфалан внутрь по 4 мг/м 2с 1-го по 4-й день курса. Циклофосфан внутривенно 300 мг/м 2– 1-й день курса. BCNU внутривенно 30 мг/м 2– 1-й день. Преднизолон внутрь по 60 мг/м 2с 1-го по 4-й день.

Перерыв 4 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 2 (Alexanian et al., 1977) . Мельфалан по 6 мг/м 2с 1-го по 4-й день курса внутрь. Адриабластин внутривенно по 25 мг/м 2– 1-й день курса. Преднизолон внутрь по 60 мг/м 2– с 1-го по 4-й дни курса.

Перерыв 4 недели (от 1-го дня лечения).

Схема 3 . То же, что в схеме В2, но вместо мельфалана – циклофосфан 100 мг/м 2– 1 – 4-й дни лечения. Перерыв 3 недели (от первого дня лечения).

Схема 4 . То же, что в схеме В 3, плюс винкристин 1 мг/м 2внутривенно в 1-й день курса.

Схема 5 (программа М-2, Case et al., 1977) . Винкристин 0,03 мг/кг – 1-й день курса. BCNU внутривенно 0,5–1 мг/кг – 1-й день курса. Циклофосфан внутривенно 10 мг/кг – 1-й день курса. Мельфалан внутрь по 0,25 мг/кг – с 1-го по 4-й день (или 0,1 мг/кг с 1-го по 7–10-й день).

Преднизолон внутрь по 1 мг/кг в 1–7-й день, 0,5 мг/кг – 8–14-й день, 0,25 мг/кг – 15–21-й день.

Перерыв 35 дней (от 1-го дня лечения).

Приведены лишь некоторые из возможных химиотерапевтических программ.

Кроме того, лечение считается эффективным только у больных, имеющих стабильные или нарастающие показатели красной крови (гемоглобин выше 90 г/л), сывороточного альбумина (более 30 г/л) и уровень кальция сыворотки ниже 3 ммоль/л (12 мг%) без увеличения количества и размеров остеодеструктивных очагов. Дополнительные критерии исключают неверную оценку динамики опухоли по изменению количества в фазе терминального обострения, когда прямая зависимость между опухолевой массой и уровнем секреции непредсказуемо изменяется.

Динамика сывороточного и мочевого парапротеина не может служить критерием эффекта при несекретирующих и низкосекретирующих вариантах заболевания. Терапия этих форм контролируется по дополнительным признакам (улучшение показателей красной крови, тромбоцитопоэза, снижение уровня кальция), клиническим симптомам (исчезновение болей) и рентгенологическим данным (репарация костных дефектов).

Эффективность терапии определяют через 3 месяца от начала лечения.

Локальная лучевая терапия показана при ограниченных опухолевых узлах в костях и мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавлением корешков спинного мозга опухолью или компрессированными телами позвонков, начальных этапах сдавления спинного мозга. При отсутствии болевого синдрома локальная лучевая терапия показана при всех случаях угрозы патологических переломов в опорных частях скелета (позвоночник, крестцово-подвздошная область, лонные, седалищные кости, тело подвздошной кости над вертлужной впадиной, бедро, кости голеней, плечевые кости).