А. Дроздов - Нервные болезни: конспект лекций

В аналогичном положении кисти пораженной верхней конечности больной не может совершить движение дистальной фалангой мизинца. При попытке растянуть полоску бумаги, зажав ее между большим и указательным пальцами кисти, отмечается невозможность прижатия бумаги большим пальцем. Это является результатом нарушения функции мышцы, приводящей большой палец кисти. Больной в данном случае удерживает полоску бумаги за счет сгибания дистальной фаланги большого пальца кисти. Больной может выполнять данную функцию при помощи длинного сгибателя большого пальца кисти, получающего иннервацию от неповрежденного срединного нерва.

Невропатия срединного нерва встречается реже, чем повреждение локтевого нерва.

Этиологические факторы, вызывающие невропатию срединного нерва весьма многообразны. К ним относятся разнообразные травмы верхней конечности, повреждения нерва в случае нарушения техники внутривенной инъекции в локтевую вену, резаные раны ладонной поверхности предплечья выше лучезапястного сустава, а также перенапряжение кисти профессионального характера.

По функции срединный нерв является смешанным. Двигательные волокна срединного нерва осуществляют иннервацию следующих мышц верхней конечности: лучевого сгибателя кисти, длинной ладонной мышцы, сгибателец пальцев (поверхностного и глубокого), сгибателей I пальца кисти (длинного и короткого), круглого и квадратного пронатора, мышцы, отводящей большой палец, а также мышцы, противопоставляющей большой палец кисти.

Благодаря тому что срединный нерв осуществляет иннервацию вышеперечисленных мышц верхней конечности, при их сокращении осуществляются следующие виды движения: сгибание и разгибание II и III пальцев кисти в области их средних и дистальных фаланг, сгибание I пальца кисти в области его дистальной фаланги, противопоставление I пальца кисти остальным пальцам руки, пронация предплечья.

Некоторые виды движений осуществляются посредством иннервации некоторых мышц срединным нервом совместно с локтевым. К таким видам двигательных актов относится ладонное сгибание кисти, сгибание пальцев кисти в области их проксимальных и средних фаланг, исключение составляет большой палец кисти.

В состав срединного нерва входят чувствительные волокна, осуществляющие иннервацию кожи на лучевой поверхности кисти, ладонной поверхности с I по IV палец кисти, тыльной поверхности дистальных фаланг данных пальцев.

Поражение срединного нерва приводит к нарушению пронации, нарушению ладонного сгибания кисти, а также I, II и III пальцев. Отмечается нарушение разгибания II и III пальца в области их дистальных фаланг. Больной теряет возможность сгибания, II и III пальцев кисти при попытке сжать руку в кулак. Характерна невозможность противопоставления большого пальца кисти остальным.

Нарушение чувствительности обычно локализуется на ладонной поверхности кисти, той же поверхности I, II, III и части V пальцев, а также на тыльной поверхности дистальных фаланг второго, третьего и частично IV пальцев кисти.

В большинстве случаев характерно появление боли каузалгического характера.

При объективном обследовании на ладонной поверхности предплечья определяется болезненность. Определяется атрофия мышц кисти, особенно выраженная в области тенора. В результате атрофии I палец кисти устанавливается со II пальцем в одной плоскости. Развивается так называемая обезьянья лапа.

Также вследствие атрофии отмечается невозможность большого пальца кисти к сгибанию при попытке сжатия руки в кулак. Наблюдаются вегетососудистые нарушения, проявляющиеся в виде бледности и синюшности кожных покровов, ломкости ногтей, появления эрозии и язв, нарушения потоотделения и т. д.

Для того чтобы определить наличие поражения срединного нерва, проводится несколько диагностических проб. При попытке произвести царапающие движения указательным пальцем, прижав ладонь к горизонтальной поверхности отмечается невозможность выполнения данного движения. При попытке сжатия руки в кулак отмечается невозможность сгибания I, II и частично III пальцев кисти в области их дистальных и средних фаланг (так называемая рука пророка). Отмечается невозможность противопоставления большого пальца остальным пальцам кисти.

Лечение. Первоначально используют консервативные методы лечения, такие как витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, физиотерапевтическое лечение (массаж и лечебная физкультура). В случае отсутствия положительной динамики в течение 1–2 месяцев необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения.

По своей функции бедренный нерв является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Двигательные волокна бедренного нерва осуществляют иннервацию ряда мышц нижней конечности. К этим мышцам относятся подвздошно-поясничная мышца, четырехглавая мышца бедра и портняжная мышца. Все эти мышцы при сокращении выполняют определенные функции, нарушающиеся при поражении бедренного нерва.

Подвздошно-поясничная мышца осуществляет сгибание бедра в тазобедренном суставе. Квадрицепс бедра сгибает бедро, а также разгибает голень. Сокращение портняжной мышцы вызывает сгибание нижней конечности в коленном и тазобедренном суставах. Чувствительные волокна бедренного нерва входят в состав передних кожных ветвей бедренного нерва и подкожного нерва. Передние кожные ветви осуществляют иннервацию кожи на передней поверхности двух нижних третей бедра. Подкожный нерв иннервирует передневнутреннюю поверхность голени. Поражение бедренного нерва может локализоваться выше паховой связки либо ниже ее.

При поражении бедренного нерва ниже паховой связки наблюдаются выпадение коленного рефлекса, атрофия четырехглавой мышцы бедра, нарушение разгибания голени, расстройства всех видов чувствительности в области дерматомов, получающих иннервацию от подкожного нерва.

При поражении бедренного нерва выше паховой связки наблюдается вся вышеперечисленная симптоматика, к которой присоединяются проявления нарушения функции подвздошной поясничной мышцы. Больной предъявляет жалобы на затруднение во время ходьбы и беге, что связано с невозможностью приведения бедра к животу.

Помимо этого, отмечается нарушение всех видов чувствительности на коже передней поверхности бедра. Помимо всех этих клинических проявлений, наблюдается симптом Мацкевича и симптом Вассермана.

Симптом Мацкевича заключается в том, что при сгибании голени пораженной конечности у больного, находящегося в положении лежа на животе, появляется боль в области передней поверхности бедра. Симптом Вассермана проявляется появлением боли в случае поднятия вытянутой ноги кверху у больного, находящегося в положении лежа на животе. При этом боль локализуется на передней поверхности бедра.