Михаил Шальнов - Рак: у вас есть время

Следующая форма рака кожи, о которой я хотел бы рассказать, – базалиома. Базалиома, как и рак кожи, значительно чаще бывает у сельских жителей, чем у горожан, особенно в южных областях, потому что интенсивность солнечной радиации и время пребывания на открытом воздухе являются важными факторами риска развития этих опухолей. Базалиома одинаково часто наблюдается у женщин и мужчин, преимущественно в пожилом возрасте. Она является самой частой опухолью кожи и составляет 70—75 % среди различных опухолей, развивающихся из эпителия, т. е. наружного слоя кожи. Наиболее часто базалиома располагается на лице, реже на туловище. Нередко наблюдается множественное поражение базалиомой различных участков кожи.

Клиническое проявление этой опухоли довольно многообразно. Первоначально базалиома имеет вид плотного узелка размером с чечевичное зерно, выступающего над поверхностью кожи. Цвет розоватый, розово-желтоватый или матово-бледный, напоминающий жемчужину. При пигментной базалиоме узелки имеют более темную окраску: синевато-коричневую или коричнево-белую. В дальнейшем, если не проведено лечение, может наступить изъязвление, при этом в центре образуется эрозия с неровным дном или более глубокая язва с кратерообразными краями. Постепенно язва распространяется как по площади, так и в глубину, разрушая подлежащие ткани. Иногда образуется опухоль на широком или узком основании, выступающая над поверхностью кожи. Развитие базалиом обычно длительное, медленное. При изъязвлении течение заболевания осложняется присоединением инфекции и воспалительной реакции в окружности опухоли: припухлостью, краснотой, отечностью, может быть зуд.

Для правильного распознавания опухоли важно тщательно собрать анамнез (наличие профессиональных вредностей, образ жизни, предшествовавшие изменения кожи, последовательность развития опухоли и пр. Для уточнения диагноза используются цитологические и гистологические исследования.

Наконец, последний, наиболее часто встречающийся вид рака кожи – злокачественная меланома. Злокачественная меланома – одна из самых злокачественных опухолей человека, возникающая в любом возрасте, нередко у молодых людей, несколько чаще у женщин. Она составляет от 0,3 до 1 % к числу всех случаев раковой болезни. Заболеваемость меланомой быстро растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5—10 % от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Возникает из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску, но может быть и неокрашенной. Наиболее часто локализуется в коже (90 %), редко в конъюнктиве, слизистой оболочке носа, полости рта, влагалища, прямой кишки. Фоном для ее возникновения нередко служат врожденные пигментные пятна – невусы, особенно повторно травмируемые, при расположении их на спине, в области надплечья, на стопе или открытых частях тела. Еще более опасны меланомы, развивающиеся на фоне приобретенных пигментных пятен, обнаруживаемых у больных в зрелом возрасте. Среди факторов риска – значительные дозы ультрафиолетовой радиации, семейная предрасположенность к меланоме, пигментная ксеродерма. Никогда не озлокачествляются волосистые невусы; если на пигментной опухоли виден рост волос, ее не следует причислять к злокачественным.

В 50—70 % случаев меланома кожи возникает из пигментного родимого пятна (невуса). Чаще встречается на коже головы, шеи, конечностей. Частая локализация опухоли у мужчин – спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин – грудь, нижние конечности. Наиболее опасен невус, который чаще встречается на коже мошонки, ладоней, подошв. Признаки озлокачествления: увеличение размеров, кровоточивость, изменение цвета – усиление или, наоборот, ослабление окраски, а также инфильтрация вокруг и под основанием невуса. Клинически злокачественная меланома выглядит как плотный опухолевый узелок интенсивно черного цвета, иногда с голубоватым оттенком. Реже встречаются так называемые неокрашенные меланомы розоватого цвета, лишенные пигмента узелки. Размеры опухоли различны: от 0,5 до 2—3 см в диаметре. Нередко опухоль имеет кровоточащую поверхность и уплотненное основание. Наличия таких явных признаков достаточно, чтобы установить диагноз простым осмотром. Однако в ранних стадиях злокачественная меланома выглядит более безобидно, и нужен большой опыт для того, чтобы отличить ее от доброкачественного пигментного невуса. Так же как и при раке кожи, кроме осмотра через увеличительное стекло, для уточнения диагноза используют радиоизотопное исследование с фосфором, повышенное накопление которого в опухоли подтверждает подозрение о ее злокачественности. В отличие от рака кожи при меланомах не рекомендуется производить пункцию или биопсию, так как малейшая травма может способствовать бурной генерализации процесса. Поэтому единственная возможность уточнения диагноза – цитологическое исследование отпечатка с поверхности при наличии изъязвления. В остальных случаях диагноз основывают только на клинических данных. Для исключения наличия метастазов во внутренних органах используют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию и компьютерную томографию (КТ).

Давайте остановимся и рассмотрим клинические особенности рака слизистой оболочки. Проявления рака различны в зависимости от характера роста стадии, а также предшествующих заболеваний, на фоне которых развился рак. На нижней губе процесс протекает обычно безболезненно. Вначале возникает ограниченное уплотнение. Опухоль растет, довольно быстро переходит в язвенную форму. При раке в форме узла, которая встречается относительно редко, можно видеть округлую быстро растущую опухоль, возвышающуюся над уровнем красной каймы или слизистой оболочки, по периферии которой пальпируется плотный валик. Достигнув иногда диаметра в несколько сантиметров, опухоль распадается в центре. В большинстве случаев раковая опухоль очень рано начинает распадаться и выглядит как эрозия, а затем как язва. Для начала озлокачествления типично уплотнение в основании, определяемое пальпаторно. В начальной стадии уплотнение незначительное или совсем не определяется клинически, затем вследствие быстрого роста опухоли оно увеличивается, достигая иногда каменистой плотности. Язва имеет обычно приподнятые вывороченные плотные края, покрытые серовато-желтым или серым некротическим налетом; на красной кайме губ язва покрывается плотным серым налетом или при кровоточивости кровянисто-серыми корками. Ускоряют рост опухоли травмы острыми краями зубов, протезов, употребление горячей пищи, курение, прижигание. Прижигающие средства нельзя применять при язвах, но особенно это опасно при злокачественных опухолях. Воспалительные явления в окружающих рак тканях выражены или клинически отсутствуют. Степень их зависит от предшествующего заболевания слизистой оболочки, инфицированности полости рта, а также от степени злокачественного рака. После метастазирования рака в лимфатические узлы они уплотняются, увеличиваются, спаиваются с окружающими тканями. Особенно рано метастазирует рак языка, что связано, по-видимому, с большей его подвижностью. Рак полости рта и красной каймы губ относится к раку визуальной локализации, что облегчает его диагностику, позволяет провести осмотр и пальпацию очага поражения без специальной аппаратуры. С помощью стоматоскопа можно увидеть более ранние морфологические изменения. Клинический диагноз должен быть подтвержден морфологическими исследованиями опухоли, т. е. цитологическим или патогистологическим методом. Цитологическое исследование позволяет поставить правильный диагноз в 90—95 % случаев. Материал в таких случаях берут путем соскоба или пункции. «Мягкие» раковые опухоли дают обильный соскоб, а от «плотных» раковых опухолей соскоб скудный, не всегда достаточный для исследования. Одним из окончательных способов распознавания рака является патогистологическое исследование биоптата, позволяющее поставить правильный диагноз в 99 % случаев. Не следует забывать, что подобная травма может стимулировать рост опухоли и оказать роковое влияние на исход заболевания. Поэтому при подозрении на рак экспресс-биопсию или срочную биопсию производит врач-онколог. Рекомендуется делать биопсию под защитой лучевой терапии. При подозрении на поражение кости необходимы рентгеновские снимки. Стоматологи, как и врачи любых других профилей, должны проявлять онкологическую настороженность при обследовании больного. С какими бы жалобами ни обратился больной, осмотр всей полости рта и красной каймы губ – закон для врача. Любое отклонение от нормы должно привлечь его пристальное внимание. Ранние проявления рака могут остаться незамеченными больным, и долг врача – своевременно, как можно раньше их выявить. Понятие «онкологическая настороженность» – прежде всего сумма конкретных знаний онкологии, позволяющая врачу провести раннюю, своевременную диагностику рака.