Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

- помощь хирургу при перитонизации образовавшихся культей за счет круглой связки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подтягивает назад, позволяя хирургу подшить ее край к заднему листку широкой связки матки и к задней поверхности воронко-тазовой связки.

При интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой связки матки, задачей ассистента во время выделения кисты является страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.

Для облегчения работы хирурга на этом этапе ассистент отклоняет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой связки.

При вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой связки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и яичником, и, вывихивая кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости связки.

Показанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. Реже нарушается питание крупного интрамурального узла. Операция заключается в вылущивании узла из миометрия и зашивании дефекта матки. Обязанности ассистента при операции сводятся к следующему:

- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;

- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;

- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;

- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;

- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;

- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;

- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.

При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.

Техника операции и обязанности ассистента различны в зависимости от того, повреждена беременная или не беременная матка и от механизма повреждений.

Ранения матки.Расположение органа, его подвижность и плотная консистенция делают изолированные ранения матки большой редкостью. Они сочетаются с повреждениями других органов малого таза и обычно распознаются в ходе операции.

Задачи ассистента при обработке ранений матки:

- при свежих небольнгих, даже проникающих и сквозных ранах у молодых женщин матка может быть сохранена, и ассистент, отграничив орган салфетками, обеспечивает хирургу обзор при совместной ревизии матки, раны и подсвязочного пространства, если там имеется гематома; в таком случае широкую связку вскрывают у основания, а раны, кроме точечных, зашивают,

- при краевых дефектах в области дна ассистент, фиксируя подтянутую матку рукой, дает хирургу возможность произвести клиновидную резекцию и наложить швы;

- при значительных повреждениях, при явно инфицированных несвежих ранениях, а также при проникающих ранах у пожилых женщин производят над влагалищную ампутацию матки (см. ниже);

- при повреждениях придатков матки трубу удаляют, а яичник у молодых женщин стремятся сохранить, произведя ушивание или клиновидную резекцию, техника ассистирования при которой описана в разделе 11.3;

- при ушивании значительных дефектов матки у молодых женщин производят стерилизацию по Мадленеру, для чего ассистент пинцетом подтягивает каждую трубу за истмическую часть вверх, а хирург, наложив зажим на образовавшуюся "двустволку" у ее основания, перевязывает одной лигатурой оба ее колена по борозде от зажима;

- при проникающем ранении беременной матки и жизнеспособном плоде производят кесарево сечение (см. ниже); возможность сохранения матки определяется клиническими соображениями и характером повреждения; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию;

- при непроникающем ранении беременной матки возможность и целесообразность донашивания беременности определяются в зависимости от характера и локализации раны, срока беременности, характера повреждений других органов и по другим клиническим соображениям совместно хирургом и ассистентом;

- при проникающем ранении беременной матки в ранние сроки беременность прерывают; возможность прерывания беременности путем выскабливания полости матки после операции решается индивидуально, в зависимости от перечисленных выше факторов и также совместно; при невозможности выскабливания производят малое кесарево сечение; при невозможности сохранить матку производят ее ампутацию вместе с плодом.

Техника ассистирования при всех перечисленных вариантах хирургической тактики описана в соответствующих разделах.

Перфорация матки.Данное повреждение матки обычно возникает в ходе производства искусственного аборта. Объем и характер операции определяются размерами повреждения, сроком беременности, наличием и характером повреждений других органов брюшной полости, возрастом беременной, наличием инфекции. В зависимости от этого хирург и ассистент решают вопрос о целесообразности и возможности сохранения матки и о необходимости перевязки труб. При невозможности сохранить матку производят ее ампутацию, а при разрушении шейки -экстирпацию. Задачи ассистента при операции по поводу перфорации матки в сочетании с травмой других органов зависят от характера этих повреждений. Наиболее часто страдают мочевой пузырь, тонкая и толстая кишка. Иногда кишка или большой сальник выпадают во влагалище через поврежденную матку. Какие-либо манипуляции с выпавшими органами возможны только после лапаротомии. До этого их укрывают влажной салфеткой или полотенцем и передают второму ассистенту. По вскрытии брюшной полости решается вопрос о целесообразности извлечения в живот выпавших органов или об их резекции и удалении резецированных участков вместе с маткой. При извлечении в брюшную полость ассистент обмывает и укрывает их салфеткой, а отверстие в матке временно тампонирует. При резекции - укрывает салфеткой отсеченные органы вместе с маткой. При любой перфорации ассистент обеспечивает хирургу полноценную ревизию брюшной полости, как при любом проникающем ранении. При наличии повреждений других внутренних органов очередность шва или ампутации матки и хирургических действий определяется в зависимости от меры их инфициро-ванности. Предпочтительнее вначале зашить или ампутировать матку, а затем (если нет срочной необходимости) оперировать на кишечнике, однако проникающие повреждения полых органов предварительно герметизируют с помощью шва или жома, и ассистент изолирует этот участок салфеткой.