Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Разрыв матки в родахчасто заканчивается смертью от кровотечения. Операция должна быть немедленной. Непроникающие разрывы диагностируются труднее; симптоматика их иногда выражена меньше. Разрыв матки возникает при невозможности родоразрешения вследствие узкого таза, поперечного положения плода и других ситуаций, а также при патологических изменениях стенки матки, в том числе при наличии послеоперационных рубцов. Операция заключается в ампутации матки. Обязанности ассистента зависят от конкретной акушерской ситуации:

- если при лапаротомии, произведенной при разрыве матки до родоразрешения, плод находится в брюшной полости, то ассистент берет его в руки, извлекает из живота, укрывает пеленкой и, после того как хирург наложит зажимы на пуповину и пересечет ее, передает акушерке;

- если плод в матке, то независимо от наличия или отсутствия выпадения мелких частей (ручка, ножка, пуповина) и независимо от локализации разрыва производят корпоральное кесарево сечение (см. раздел 11.10), плод передают акушерке, а матку ампутируют. Перед ампутацией хирург потягиванием за пуповину удаляет послед и оболочки, а ассистент вводит в толщу стенки матки питуитрин. Если кровотечение из полости, из разрыва или из разреза стенки матки продолжается, то ассистент туго тампонирует ее полость и рану. При безуспешности этих мероприятий накладывают обвивной непрерывный шов, обеспечивающий гемостаз и позволяющий быстро убрать матку. Перед зашиванием брюшной полости ассистент осушает ее от околоплодных вод, мекония и крови;

- если операция производится после родоразрешения, то перед ней необходимо удалить послед, если он еще не отошел. Обычно такие разрывы диагностируют при ручном обследовании полости матки в связи с кровотечением и при этом послед удаляют. Обязанности ассистента такие же, как и после извлечения плода, родившегося через разрыв матки в брюшную

полость, однако разрыв здесь обычно меньше, котя кровотечение может быть значительным;

- при непроникающем разрыве серозный покров матки не поврежден, но обычно в области ее ребра имеется большая гематома, распространяющаяся на основание широкой связки. Это затрудняет удаление матки, и ассистент должен быть готов осушать кровь при вскрытии гематомы и помогать хирургу производить гемостаз в связи с продолжением кровотечения.

Показания к срочной операции достаточно широкие - травма, разрыв в родах, некроз фиброматозного узла при множественной фибромиоме, септическая матка, кровотечение при субмукозном узле, перекрут малигнизировавшейся кисто-мы и др. В зависимости от показаний производят ампутацию матки с придатками или без придатков. При раке одного яичника удаляют все придатки и операцию дополняют резекцией большого сальника. Функции ассистента при суправаги-нальной ампутации матки заключаются в следующем.

Ампутация матки без придатков:

- зафиксировав матку за дно с помощью щипцов или держалки, ассистент подтягивает ее вверх и отклоняет влево, давая хирургу возможность наложить зажимы вблизи ее правого угла на трубу, собственную связку яичника (иногда на эти образования накладывают общий зажим) и круглую связку матки;

- после того как хирург пересечет эти образования между зажимами, ассистент, смазав разрезы спиртовым раствором йода, помогает хирургу прошить и перевязать культи оставшихся образований иод каждым зажимом и снимает их, оставляя зажимы только на матке (впрочем, перевязку этих культей можно произвести и после удаления матки);

- отклонив матку вправо, ассистент помогает хирургу отделить левый угол матки от придатков и круглой связки;

- отклоняя матку назад от средней линии и оттесняя зеркалом вперед мочевой пузырь, ассистент дает хирургу возможность приподнять пинцетом и рассечь ножницами брюшину мочепузырно-мат очной складки в поперечном направлении и, отодвигая за передний край рассеченной брюшины пузырь, углубить рану тупым и острым путем до шейки матки по всей ее ширине; при необходимости ассистент оттесняет пузырь к лобку зеркалом уже через этот разрез брюшины;

- отклоняя матку влево, а затем вправо, ассистент помогает хирургу рассечь передний листок широкой связки вдоль каждого ребра матки, соединив, таким образом, верхние и нижний разрезы брюшины; при этом оба параметрия оказываются вскрытыми по бокам от матки, а ее передняя и боковые поверхности - отделены от связок, придатков и брюшины;

- энергично отклонив матку влево за все наложенные на нее инструменты и сместив вправо культи придатков и круглой связки, ассистент обнажает хирургу правое ребро матки в пределах параметрия и дает ему возможность захватить маточную (восходящую) ветвь правой маточной артерии; для этого хирург накладывает зажим Кохера на ткань параметрия, расположив инструмент в плоскости ребра матки под прямым углом к нему, и захватывает концом зажима ткань шейки матки сразу ниже уровня внутреннего зева, стремясь как бы "укусить" зажимом шейку; наложив выше на параметрий параллельно второй зажим, хирург рассекает между ними клетчатку до ткани шейки вместе с проходящей здесь артерией; аналогично поступает ассистент при перевязке маточных сосудов слева;

- отклонив матку назад по средней линии и подняв все наложенные на нее инструменты, ассистент дает хирургу возможность сделать передний разрез клиновидного пересечения шейки матки ниже внутреннего зева на половину ее толщины; разрез углубляется от периферии к центру шейки и проходит чуть выше зажимов, наложенных на сосуды по бокам от нее; при этом ассистент захватывает пулевыми щипцами передний край культи шейки; наклонив матку вперед и отстранив зеркалом прямую кишку, ассистент дает xnpypiy возможность сделать встречный задний наклонный разрез шейки непосредственно через покрывающую заднюю поверхность матки брюшину и, тем самым, завершить клиновидное иссечение матки из шейки;

- после удаления препарата, смазав культю шейки спиртовым раствором йода, ассистент помогает хирургу прошить и перевязать все сосуды под зажимами, после чего, приподняв пулевые щипцы, дает ему возможность наложить узловые швы в переднезаднем направлении на разрез шейки и сформировать ее культю;

- отрезав концы нитей на культе, ассистент погружает ее под пересеченный листок брюшины пузырно-маточной складки и помогает хирургу наложить непрерывный перитонизирующий шов в обе стороны от шейки, заканчивающийся погружением в "кисет" культей придатков и круглых связок.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками.Операция объединяет в себе основные этапы удаления придатков и ампутации матки. При этом ассистент делает следующее: