Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Прерывание связей может выполняться последовательно, но мере мобилизации и удаления объекта, а может предшествовать этому. Предварительное прерывание связей обеспечивает наименее травматичное, бескровное, асептическое и абластичиое выполнение главного этана операции, однако оно не всегда возможно.

К прерыванию связей следует также отнести пережатие, перевязку и пересечение выводных протоков полых и экскре-тирующих органов. Если связи прерывают временно, то задачей ассистента являются всемерное их сбережение и защита от случайного повреждения.

Выполнение главного этапа операции может быть постепенным, расчлененным на ряд последовательных действий с вводом в работу различных средств, расширением и завершающим свертыванием его масштаба, а может быть и одномоментным.

Выполнение главного этапа может производиться под прикрытием таких средств, как антибиотики, аитибластические, цитостатические химиопрепараты и др. Выполнение главного этапа иногда требует использования резерва сил, средств и, как правило, - наибольшего напряжения сил и концентрированного внимания бригады. Нередко главным этапом является само прерывание связей.

Хирургическое вмешательство - "наступательная операция". Тем не менее иногда она приобретает характер достаточно затяжной "позиционной войны", иногда хирург вынужден отступить -он может оказаться отброшенным на исходные позиции или к предыдущему этапу. Он может также оказаться и побежденным.

Это может произойти как по не зависящим от него причинам (в связи с несовершенством самой хирургии), так и в результате ошибочной тактики. Изменять план и перестраивать тактику часто приходится "на ходу".

Чтобы избежать потерь или свести их к минимуму, надо соблюдать следующие правила:

1) быть готовым к неожиданностям;

2) руководствоваться житейским правилом, гласящим, что "лучшее - враг хорошего", и не пытаться сделать лучше, чем можешь;

3) иметь в виду, что решения, принимаемые хирургом, как правило, являются окончательными решениями;

4) всегда обеспечивать тыл - оставлять пути к отступлению, "не сжигать мосты", например не перевязывать сосуды, не убедившись в резектабельности органа;

5) при необходимости осуществлять маневр силами и средствами, их перегруппировку, определив главные и второстепенные задачи каждого этапа операции, сосредоточить силы на главных, например изменение позиций хирурга и ассистентов у операционного стола, остановка кровотечения или предотвращение инфицирования брюшной полости, быстрейшее завершение операции и т. д.;

6) при длительных и трудоемких операциях, выполнив главный этап, сохранить свои силы для тщательного выполнения завершающего этапа; распределять силы до конца операции, так как осложнения могут возникнуть и в самом ее конце - "под занавес";

7) всегда быть готовым исправить собственные ошибки - недостаточный объем резекции, неудачный анастомоз и др.;

8) не считать первое впечатление единственно правильным и первый план наилучшим, уметь перестраиваться "на ходу";

9) не переоценивать свои силы и силы больного;

10) учитывать личность больного, возможное его послеоперационное поведение и обеспечение послеоперационного периода, которые могут свести на нет результаты сложной операции, однако при этом следовать правилу: "лечи солдата, как генерала, и генерала, как солдата".

Готовность к неожиданностям включает в себя готовность к изменению плана операции как в виде резервного варианта, так и путем создания нового, в связи с выявлением непред-полагавшегося заболевания или в связи с инкурабельностью (нерезектабельностью), с ухудшением состояния больного вплоть до клинической смерти, с необходимостью значительного увеличения объема операции, с возникшими техническими трудностями или трудностями выбора варианта вмешательства, а также в связи с возникшими в ходе операции осложнениями. Готовность к неожиданностям предполагает психологическую, клиническую и техническую готовность бригады (в том числе ассистента) к операции любого объема. Однако это доступно только высококвалифицированной и хорошо оснащенной бригаде, что имеет место не всегда.

Поэтому любая бригада, выполняющая полостную операцию, должна быть безусловно готова к выполнению такого вмешательства, которое при минимальном для больного риске обеспечит сохранение его жизни, хотя бы на период, достаточный для передачи пациента в руки высококвалифицированной бригады.

Как правило, такой выбор осуществляется в пользу паллиативной операции, если выполнение радикальной (даже по прямым показаниям) встречает трудности, например ушивание прободной или кровоточащей язвы вместо резекции желудка; наложение свища вместо резекции обтурирующей опухоли и др. Является целесообразным отказ от попытки выполнения вмешательства, если нет уверенности, что оно может быть доведено до конца. Надо помнить, что "несделанное дело лучше, чем испорченное дело".

Понятия наступления, отступления и др. не являются только образными аналогиями. Они составляют неизбежные компоненты хирургической операции. Так, например, падение показателей гемодинамики в начальном периоде операции вынуждает воздержаться от активных действий на какой-то период, пока не определится состояние больного. Исходом может стать как последующее решение о выполнении радикального вмешательства, так и явное отступление - выбор паллиативной операции.

Возникновение неожиданного профузного кровотечения из крупного сосуда вынуждает перейти к немедленной "обороне", здесь не до сложных реконструкций - надо спасать жизнь больного. Нередко, выполнив сложный технически и продолжительный подход к объекту вмешательства, хирург убеждается в невозможности или нецелесообразности радикальной операции и тем самым оказывается отброшенным на исходные позиции. Безусловной ошибкой оказывается пробная лапаро-томия - невозможность выполнить даже паллиативное вмешательство, не говоря уже о смерти больного на операционном столе или от послеоперационных осложнений. Поражением является также возникновение рецидива заболевания.

Все сказанное относится не только к хирургу, но и к ассистенту, как члену хирургической бригады, обеспечивающему в меру своих возможностей выполнение названных правил и тактических приемов.

Завершенность каждого этапа операции и вмешательства в целом является одним из важнейших условий ее успеха. Каждый этап должен выполняться с исчерпывающей полнотой и тщательностью, по возможности одномоментно до перехода к последующему этапу. Однако последнее не всегда удается, и при возникновении осложнений либо при необходимости экстренно выполнить основной этап деталями промежуточных этапов приходится пренебрегать; например, при необходимости немедленно наложить кровоостанавливающий зажим на разорванную маточную трубу при нарушенной трубной беременности можно временно пренебречь перевязкой попутных мелких сосудов в брюшной стенке и т. п. В таких и аналогичных им ситуациях осуществляется последующий возврат на предыдущий этап для его завершения, однако такая тактика является вынужденной.