Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Иногда при наличии двух ассистентов завершение таких промежуточных этапов может быть поручено одному из них, в то время как хирург с другим ассистентом выполняет основной этап.

Выполнение ряда задач завершающего этапа операции также может быть разделено между хирургом и ассистентами (наложение контрапертур, дренирование, одновременное встречное зашивание раны и др.).

Преемственность как принцип хирургической тактики предусматривает возможность передачи больного для послеоперационного ведения другим врачам (в том числе при эвакуации в другое лечебное учреждение и т. п.), а также выполнения многоэтапных операций.

Операция должна завершаться так, чтобы обеспечить удобство ведения послеоперационного периода, возможность выполнения последующих этапов с минимальными затруднениями и полную ясность того, что произведено, для тех, кто впоследствии будет лечить больного.

Это достигается, во-первых, подробным описанием операции в протоколе, который иногда целесообразно сопроводить рисунками. При этом, даже если больного предполагает далее курировать сам хирург, он должен понимать, что с ним самим в любую минуту может что-либо случиться и вести больного придется врачу, не видевшему операции. Во-вторых, это обеспечивается выполнением некоторых технических приемов. Так, например, обрезая концы нитей съемных кожных швов, следует подумать о тех, кто эти швы будет снимать, и не оставлять слишком короткие концы. При наличии нескольких дренажей или тампонов их надо надписывать или маркировать каким-либо понятным образом во избежание ошибок. При наложении временных свищей надо предусматривать возможности ухода за ними и технические удобства последующего их закрытия. При выполнении первого этапа многоэтапных внутрибрюшных операций следует обеспечить оптимальный доступ хирургам, которые будут выполнять последующий этап, и т. п.

Соблюдение комплекса указанных взаимозависимых принципов выполнения операции в значительной мере способствует ее успеху.

Выше приведена классификация хирургических заболеваний, определяющая показания, противопоказания к операции и меру приемлемого операционного риска. Однако ретроспективная оценка достигнутой эффективности операции основывается не на ожидаемом, а на фактическом результате и потому может быть совершенно иной, тем более что дооперационный диагноз может оказаться ошибочным.

В принципе, понятие эффективности включает в себя не только полученный результат, но и израсходованный ресурс медицины, а также такой ресурс, как качество жизни, расходуемый для сохранения самой жизни. Я не буду рассматривать здесь этот весьма непростой вопрос, выходящий за пределы данной работы, и ограничусь только оценкой результатов, считая их основной клинической мерой эффективности хирургического вмешательства. Поэтому далее под эффективностью будем понимать некую меру достижения цели каждого оперативного вмешательства, ее полезность для пациента с учетом фактического характера заболевания, послужившего поводом к операции, и реальных возможностей его хирургического лечения.

С этой точки зрения, следует ввести понятие курабельности больного и оценивать результаты именно с этих позиций. Тогда общая классификация хирургических заболеваний и травм (см. раздел 1.1) может быть дополнена следующими характеристиками заболеваний, угрожающих и не угрожающих жизни:

1) инкурабельные;

2) условно курабельные;

3) безусловно курабельные;

4) не требующие оперативного лечения.

К инкурабельным относятся те формы и стадии заболеваний и травм, непосредственно угрожающих жизни, при которых к моменту оперативного вмешательства сохранение жизни больного на срок, существенно больший, чем при естественном течении болезни, сегодня практически невозможно. Таким образом, я не касаюсь здесь таких вопросов, как ошибки в выборе момента операции, ошибки дооиерационной диагностики, приводящие к запоздалому вмешательству при запущенном процессе, т.е. клинических причин инкурабельности, а рассматриваю ее как свершившийся факт и именно с этих позиций оцениваю результаты самого вмешательства.

К условно курабелъным относятся те формы и стадии угрожающих жизни заболеваний и повреждений, при которых сохранение или существенное продление жизни больного возможно лишь с некоторой вероятностью. К безусловно курабелъным - такие, когда достижение данного результата возможно при правильно выполненной операции. К заболеваниям, угрожающим жизни, но не требующим оперативного лечения, относятся заболевания и повреждения, которые могут быть излечены с помощью рациональных неоперативных методов.

Исходы при угрожающих жизни заболеваниях могут быть следующими: смерть, существенное продление жизни, стойкое сохранение жизни.

В зависимости от того, к какой группе относится сам патологический процесс, оценка исходов будет различной.

Летальный исход при инкурабельных процессах (несовместимая с жизнью травма, запущенный перитонит с необратимыми изменениями, необратимая кровопотеря, диссеминиро-ванная злокачественная опухоль и др.) является неизбежным, операция не достигает цели и оказывается неэффективной, но результат ее следует оценивать не как отрицательный, а как нулевой.

Летальный исход при условно курабельных заболеваниях (те же процессы, но менее запущенные, при которых сохранение жизни или смерть не детерминированы и не могут быть связаны только с техникой выполнения операции, так как определяются многими неизвестными факторами) также не может оцениваться как отрицательный, зато сохранение жизни или существенное ее продление (например, при раке) должно оцениваться как положительный результат.

Безусловно курабельные заболевания (острые хирургические заболевания органов брюшной полости без выраженного перитонита или интоксикации, компенсированная кровопотеря, резектабельная опухоль и т. п.) дают основание иначе оценивать те же исходы. Смерть такого больного от послеоперационных осложнений является неоправданной потерей, однако сохранение жизни или существенное ее продление у онкологических больных является закономерным результатом правильно произведенной операции и потому не имеет оснований оцениваться в такой же мере положительно, как аналогичные исходы в группе условно курабельных. Здесь речь идет о хирургической "неизбежности" благоприятного исхода, т.е. о норме.

К заболеваниям, не требующим оперативного лечения, но угрожающим жизни, относятся такие, при которых операция оказывается по меньшей мере напрасной, а нередко и противопоказанной. Сюда можно отнести сепсис без видимых гнойных очагов, кровотечения вследствие нарушений свертывающей системы крови и др. Сам факт оперативного вмешательства при таком патологическом состоянии является негативным, а летальный исход, хотя бы в какой-то мере связанный с операцией, - катастрофическим. Не менее катастрофическим является летальный исход напрасной лапаротомии при ложном абдоминальном синдроме.