Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Если торакотомия производится через ложе резецированного ребра, то при зашивании раны остается больший запас мягких тканей, однако стягивать ребра приходится сильнее.

Перед зашиванием раны ассистент осушает плевральную полость аспиратором, проверяет вместе с хирургом гемостаз, устанавливает дренажи (верхний проводят по средней ключичной линии во втором межреберье, нижний - по задней аксил-лярной или лопаточной линии в седьмом - восьмом), по завершении герметизации раны аспирирует через них воздух и после раздувания легкого через эндотрахеальную трубку накладывает на наружную их часть зажимы.

Операции на легком.Показанием к срочной операции, как правило, служит травма. Вполне приемлемым является боковой разрез в четвертом - пятом межреберье либо в шестом - седьмом при сопутствующем повреждении диафрагмы. Задачи ассистента при этом сводятся к следующему:

- при зашивании раны легкого, для чего используют тонкие нерассасывающиеся синтетические нити, лучше на атравмаги-ческой или на круглой кишечной игле, ассистент, обеспечив хирургу подход к поврежденному участку и осушая рану от крови, широко раскрывает ее, давая хирургу возможность обследовать всю раневую поверхность легочной ткани, перевязать и прошить все видимые сосуды и мелкие бронхи в ее глубине, и удерживает при этом без натяжения наложенные на них инструменты;

- при глубокой ране легкого, которую не удается зашить одним рядом швов, ассистент разводит ее края, позволяя хирургу наложить вначале 8-образные швы с захватом дна раны, а затем завязывает поверхностные узловые швы, стараясь только сблизить, но не слишком сдавливать и не прорезывать ими легочную ткань. Герметизации раневой поверхности легкого способствует применение медицинского инъекционного клея МИК-Т. Необходимость наложения дополнительных швов проверяют при раздувании легкого;

- при атипичной резекции легкого (краевой или клиновидной) ассистент удерживает окончатые зажимы, обернутые марлей и наложенные на легкое, немного отступя от линии пересечения, или придерживает легкое рукой через салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

При отсутствии специальных легочных зажимов можно использовать для пережатия ткани легкого как жесткие, так и эластичные кишечные жомы, не надевая на их бранши резиновые трубки. При клиновидной резекции два инструмента накладывают встык концами друг к другу и ассистент фиксирует их в этом положении до окончания наложения швов. При краевой резекции инструментом отжимают край поврежденной доли;

- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС-30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.

При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:

- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;

- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.

Зашивание ран сердца.Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:

- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;

- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;

- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;

- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;

- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;

- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;

- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;

- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.

Операции на пищеводе.Изолированные ранения пищевода наблюдаются и распознаются очень редко. Чаще ранение пищевода обнаруживается во время ревизии плевральной полости в связи с травмой ее органов. Перфорации пищевода плотными проглоченными предметами или костью, а также ятрогенные - инструментом при обследовании - встречаются не столь уж редко. Они быстро приводят к медиастиниту и, будучи своевременно диагностированными, требуют оперативного лечения. Другим показанием к срочной операции на пищеводе является кровотечение из варикозно-расширенных вен при безуспешности консервативного лечения и доказанном источнике кровотечения в нижней трети грудного отдела пищевода, не доступной через желудок.