Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Надсекая фасцию, получают возможность перевязать и пересечь их как можно глубже и погрузить культи под ее поверхность. На этом этапе ассистент раскрывает края разрезов фасции, позволяя хирургу углубиться под нее, а затем наложить швы на разрезы поверх каждой сосудистой культи. На этом уровне могут быть пересечены и тромбированные перфорантные ветви. Поскольку иссечение вен производится в пределах неизмененных тканей, рану зашивают наглухо.

Наложение швов на сухожилия.Наложение первичных швов на сухожилия является целесообразным, однако по ряду клинических соображений в отдельных случаях оказывается более выгодным при первичной хирургической обработке раны (особенно кисти) от него воздержаться и наложить отсроченный шов. Среди разнообразных видов сухожильного шва наибольшее распространение получили лишь некоторые варианты. Для сухожилий, не имеющих синовиального влагалища, в том числе и для таких мощных, как пяточное сухожилие, достаточно наложения отдельных П-образных (и узловых) швов. Для сухожилий, проходящих в фиброзных и синовиальных каналах, является предпочтительным "скрытый" или "полускрытый" внутрисухожильный шов. Так, для сгибателей кисти и пальцев целесообразен шов Кюнео или Казакова, а для разгибателей - шов Ланге.

Общие обязанности ассистента при наложении сухожильного шва:

- разведение раны и помощь хирургу при отыскании разошедшихся концов разорванного или пересеченного сухожилия, особенно проксимального;

- фиксация сухожилия в натянутом состоянии при освежении его концов;

- фиксация сухожилия в правильном положении во время наложения шва; укладка концов нитей каждого шва до их связывания; разведение краев вскрытого сухожильного влагалища при работе на сухожилии;

- сближение концов сухожилия при затягивании и завязывании швов;

- промывание струей жидкости просвета синовиального влагалища после завершения наложения шва и помощь хирургу при зашивании сухожильного влагалища;

- щадящее отношение к синовиальной оболочке и mesotenon;

- помощь хирургу при иммобилизации конечности после наложения шва.

Наложение швов на нервы.Показания к наложению первичного шва на нервы еще более ограниченны, чем к наложению первичного шва на сухожилия, так как технические недочеты при наложении этого шва существенно влияют на восстановление функции, на развитие невром и т. п. Является идеальным эпиневральный шов при точном сопоставлении освеженных бритвой концов поврежденного нерва.

Общие обязанности ассистента при сшивании нерва во многом сходны с таковыми при наложении сухожильного шва:

- он помогает хирургу отыскать концы поврежденного нерва и выделить их из окружающих тканей на протяжении, необходимом для наложения шва, но не более, щадя при этом периневрий и сами нервные волокна; при повреждении нескольких нервных стволов, как и при повреждении нескольких сухожилий, ассистент вместе с хирургом ориентируется в создавшихся анатомических соотношениях с тем, чтобы правильно соединить концы одноименных образований;

- при одновременном повреждении сухожилий и нервов вначале сшивают сухожилия; при повреждении сосудов в первую очередь восстанавливают кровообращение; в таких ситуациях ассистент укрывает ткани, "ожидающие своей очереди", теплым компрессом;

- при наложении эпиневрального шва ассистент мягко фиксирует нервные стволы при освежении концов и старается точно ориентировать их по естественной анатомической оси при проведении самого шва; этому иногда помогает конфигурация самой поверхности повреждения; кроме того, свободно лежащий пересеченный нерв обычно сохраняет правильную осевую позицию;

- разложив проведенные через эпиневрий нити, ассистент мягко сближает концы нервов, чем помогает хирургу затянуть и завязать швы; место шва иногда укутывают муфтой из окружающей ткани или фасциальной пластинкой; в тканях, окружающих сшитый нерв, осуществляют особенно тщательный гемостаз;

- при отыскании и для сближения пересеченных концов сухожилий и нервов ассистент при необходимости сгибает или разгибает соответствующие сегменты конечности; он удерживает ее в нужном положении при затягивании швов и при наложении иммобилизующей повязки.

Первичная кожная пластика.Показания к первичной аут од ермоп ластике в неотложном порядке возникают для закрытия дефектов кожи, при отслойке кожи и при скальпированных ранах. Свободная пересадка расщепленного лоскута кожи на свежую раневую поверхность практически не применяется. Для закрытия дефекта иногда может быть использован свободный полнослойный лоскут, в особенности взятый при подходящих условиях и обстоятельствах с ампутированной или оторванной конечности данного пострадавшего.

Обязанности ассистента при кожной пластике в известной мере зависят от ее методики.

Пластика свободным лоскутом:

- ассистент принимает участие в выборе донорского участка, определении размеров и формы лоскута;

- при выкраивании лоскута ассистент равномерно растягивает кожу донорского и окружающих его участков, а также при необходимости приподнимает лоскут по мере его отсечения;

- по мере отсечения лоскута или сразу после этого ассистент обеспечивает гемостаз на донорском участке и принимает участие в его ушивании, если кожу берут не с ампутированной конечности;

- ассистент обеспечивает фиксацию лоскута при его обработке; для этого лоскут переворачивают и с участками оставшейся на нем подкожной жировой клетчатки укрепляют с помощью игл в расправленном виде на каком-либо плоском плотном предмете, лучше на простерилизованной или укрытой стерильным полотенцем пробковой или пенопластовой пластинке; после этого бритвой срезают с него подкожную клетчатку до уровня собственно кожи и, при значительных его размерах, перфорируют концом скальпеля; эта процедура может быть улучшена с помощью ручного дерматома Коло-кольцева, на барабан которого наклеивают кожной поверхностью хорошо выбритый лоскут, а ножом дерматома, установленным на расстоянии всей толщи кожи, с него срезают подкожную клетчатку; при этом ассистент двумя пинцетами приподнимает удаляемые ткани; перфоративные отверстия наносят отдельно;

- ассистент обеспечивает правильное пришивание лоскута на подготовленную для трансплантации раневую поверхность, удерживая его в расправленном виде в соответствии с формой раны и растягивая углы того края, на который в данный момент накладывают швы;

- после пришивания лоскута ассистент помогает хирургу наложить давящую повязку и при необходимости иммобилизовать конечность.

Реплантация кожи. Обязанности ассистента при ауто-реплантации заключаются в помощи при обработке донорской поверхности и лоскута. Если кожа оторвана полностью, то методика обработки и подшивания практически не отличается от свободной пересадки, однако в данном случае иногда приходится освежать края лоскута или выкраивать из него отдельные сохранившие жизнеспособность фрагменты.