Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

В остальном обязанности ассистента совпадают с обязанностями при ампутации.

Операции при остеомиелите. Показания к срочному вмешательству возникают при распространении процесса на мягкие ткани и при септическом его течении. Объем операции зависит от ряда причин и варьирует от вскрытия флегмоны или поднадкостничного гнойника до ампутации конечности.

В первом и втором случае техника ассистирования не имеет принципиальных отличий от таковой при аналогичных описанных выше операциях.

При поднадкостничном гнойнике (обычно в случае гематогенного остеомиелита у детей) имеет место гнойный остит. Ассистент обеспечивает хирургу доступ к отслоенному участку надкостницы через неизмененные ткани, которые он должен по возможности защитить от дополнительного инфицирования при эвакуации содержимого гнойника.

При необходимости срочной трепанации кости ассистент также обеспечивает хирургу7 оптимальный доступ. Однако он часто затруднен в связи с наличием в мягких тканях закрывшихся свищевых ходов и рубцовых изменений после перенесенных ранее нагноений и травм, которые обычно и бывают причиной остеомиелита. При этих измененных анатомических соотношениях ассистент должен обеспечить хирургу хороший обзор, чтобы предотвратить повреждение сосудов, нервов и сухожилий.

При трепанации кости, что обычно делают с помощью долота, ассистент удаляет костную стружку, осушает костную рану и защищает от инфицирования окружающие мягкие ткани. После широкой трепанации гнойной полости, удаления секвестров и периферических участков остеонекроза, а также периферических костных фрагментов такую костную рану не всегда можно затампонировать мышцей или пломбировочным материалом, как "холодную" секвестральную капсулу ("коробку"), В ряде случаев ее необходимо дренировать, ушив до дренажа мягкие ткани. Задачи ассистента при этом не требуют пояснений.

При этой операции нередко оставшаяся неизмененной кость оказывается в значительной мере истонченной, что создает угрозу ее перелома, и ассистент при работе должен учитывать это обстоятельство, оберегая конечность от нагрузки и помогая хирургу наложить иммобилизующую повязку.

Если при травматическом остеомиелите возникает гнойный артрит, а пункции сустава и артротомия с дренированием не дают эффекта, то возникают показания к срочной резекции сустава. Общие обязанности ассистента при такой операции, различной по технике для разных суставов, сходны с тем, что он делает при обработке ранений суставов.

Удаляемую часть кости ассистент фиксирует костодержате-лем, удерживая при этом и саму конечность. Ассистирование при остальных этапах операции-дренировании и ушивании раны, иммобилизации конечности - не отличается от описанных выше приемов.

Ни в одной клинической дисциплине личные качества и мануальные способности врача не играют такой роли, как в хирургических дисциплинах. Каждый многому может научиться, но не каждому даже при очень большом усердии удается достичь хотя бы среднего уровня в хирургическом мастерстве, не говоря уже о хирургическом искусстве. Отсутствие необходимых для этого данных можно определить, как профессиональную непригодность к хирургии, которую, к сожалению, сам врач иногда не осознает. Пробным камнем в таких случаях и традиционным путем к самостоятельным операциям, безусловно, является ассистирование. На этом этапе хирургической подготовки может и должно быть сделано непредвзятое и своевременное заключение, во многом определяющее дальнейшую судьбу специалиста.

Эта работа, посвященная всесторонним аспектам ассистирования, была бы неполной, если ее не завершить кратким обсуждением проблемы закономерности перехода от роли ассистента к роли самостоятельно оперирующего хирурга. Не повторяя того, что подробно рассматривалось в общей части книги, считаю целесообразным остановиться на некоторых существенных психологических и технических аспектах, составляющих саму проблему такого перехода.

Она касается главным образом начинающих хирургов и их первых самостоятельных операций, однако она иногда возникает и у довольно немолодых врачей, длительно по ряду причин выполняющих функции только ассистента при своих оперирующих коллегах (или коллеге) в сложившемся, со своими установками и традициями, коллективе. При этом даже у хороших клиницистов и опытных преподавателей может развиться так называемый синдром вечного ассистента, преодолеть который в привычной среде нередко весьма непросто. Они

достаточно хорошо все понимают сами и едва ли нуждаются в чьих бы то ни было рекомендациях. Поэтому все сказанное ниже адресовано только начинающим хирургам, имевшим некоторый опыт ассистирования и активно стремящимся к самостоятельной работе. Все они в большей или меньшей степени испытывают сходные трудности и совершают одинаковые ошибки, проходя этот путь. Тем не менее здесь следует выделить по меньшей мере два крайних варианта зависящих в основном от особенностей характера. Это излишняя самоуверенность и крайняя неуверенность в себе.

В первом случае врач, ассистируя опытному хирургу, приходит к мысли, что он сам мог бы сделать все то же самое, пожалуй, не хуже. При этом он забывает, что кажущаяся простота оперативной техники в чужих руках достигается не только личными способностями хирурга, но в первую очередь большим и систематически подкрепляемым практическим опытом, которым начинающий не располагает.

При первых относительно удачно выполненных несложных операциях преувеличенная самооценка у такого врача возрастает и он стремится расширить круг вмешательств, а иногда и показания к ним, пока сама жизнь не расставит все по своим местам. Обычно это бывает тогда, когда такой хирург рано приступает к самостоятельной работе, оставаясь без должного руководства и надзора. Хорошо известно, что при восхождении по профессиональной лестнице, особенно в хирургии, перепрыгивать через ступеньки не удавалось никому, однако скорость этого продвижения у каждого своя (и у каждого обнаруживается свой "потолок"), она зависит не только от мануальных способностей, но в первую очередь от приобретаемых знаний, практического опыта и интенсивного труда.

Во втором случае не уверенный в себе хирург испытывает при первых самостоятельных шагах обыкновенный страх, даже если он работает под руководством и при подстраховке старшего коллеги. Этот страх обычно вызван не опасением причинить вред пациенту, а ощущением несовершенства собственной техники по сравнению с техникой опытного хирурга, опасением плохо выглядеть в глазах окружающих, по сути дела - комплексом неполноценности. Этот комплекс и страх можно преодолеть, осознать, что никто и не ждет от начинающего оператора необыкновенных успехов и что постепенное, методичное совершенствование хирургического мастерства со временем приведет к желаемым результатам.