Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Опасность возникновения имплантационных метастазов едва ли преувеличена. Профилактика этого опаснейшего осложнения во многом зависит от техники ассистирования, так как именно ассистенту обычно приходится удерживать удаляемый или резецируемый орган в своих руках. Эта опасность особенно велика, если опухоль прорастает все слои стенки органа. Она является чрезвычайной при перфорации опухоли или при работе с распадающейся опухолью.

Пути имплантации - непосредственный контакт опухоли с окружающими тканями, перчатки хирургов, инструменты и марлевый материал.

В связи с этим обязанностями ассистента при онкологических операциях являются:

- изоляция опухоли от окружающих тканей путем обертывания ее марлевыми салфетками или, при возможности, с помощью колпачков и муфт из перчаточной резины;

- обработка перчаток или их замена после контакта с распадающейся опухолью;

- замена марли, изолирующей опухоль, по мере ее пропитывания кровью, раневым отделяемым и т. п.; марлевые салфетки и шарики, бывшие в контакте с опухолью, использовать для осушения окружающих тканей запрещается;

- замена инструментов, бывших в контакте с опухолью, и передача их операционной сестре для обработки; распространенным средством такой антибластической обработки является спирт.

Помимо непосредственного контакта, диссеминация опухолевых клеток по брюшине может наступить в ходе операции также и через венозную кровь, оттекающую из пересеченных сосудов удаляемого органа. Если такое кровотечение возникает (например, при соскальзывании лигатуры), то ассистент должен немедленно изолировать это участок салфеткой, а после остановки кровотечения тщательно осушить излившуюся кровь.

При удалении опухолевого инфильтрата, располагающегося в сальнике, связках, брюшной стенке и т. п., ассистент поступает так же, как и при резекции или экстирпации органа, имея в виду, что границы такого инфильтрата выражены значительно менее четко.

Туберкулез. Туберкулезное поражение органов брюшной полости и брюшины может иметь весьма разнообразную морфологическую картину. Наибольшее внимание следует уделять тканям со слипчивыми, индуративными и казеозными изменениями. Помимо изменения тканей (инфильтрация, значительное уплотнение и утолщение, изменяющие их механическую прочность), может быть существенно изменена конфигурация органов, границы их иногда различаются с трудом. В таких случаях ассистент руководствуется приведенными выше правилами работы в неспецифическом инфильтрате.

Казеозный распад тканей представляет реальную угрозу диссеминации, и поэтому здесь должны быть применены все правила антисептики, как и при банальной инфекции. Такую же опасность представляет и туберкулезный сливкообразный гной, в том числе натечные абсцессы, наиболее частым источником которых является туберкулезный спондилит. Инфицирование тканей брюшной стенки может повлечь за собою образование стойких свищей.

Рассмотрим следующие сопутствующие патологические и физиологические процессы, определяющие особенности хирургической техники:

- портальная гипертензия;

- атеросклероз и гипертоническая болезнь;

- сахарный диабет;

- ожирение;

- истощение;

- инфекционные заболевания;

- желтуха;

- критические состояния;

- менструальный период;

- беременность.

Независимо от того, по какому поводу производится операция (в связи с осложнениями этих заболеваний или по поводу самостоятельного заболевания), условия ее выполнения практически одинаковы.

Портальная гипертензия.Помимо асцитической жидкости, к эвакуации которой с помощью электроотсасывателя ассистент должен подготовиться до момента вскрытия брюшины, особенности оперативной техники определяют расширенные вены воротной системы и наличие развитых портокавальных анастомозов. Давление в этих венах повышено, и кровотечение из них по интенсивности сравнимо с артериальным. Рассчитывать на спонтанное тромбирование пересеченной вены даже малого калибра здесь не приходится. Каждый такой сосуд должен быть надежно перевязан крепкой лигатурой. Ассистенту надо всячески избегать повреждения таких вен при фиксации и подтягивании сальника, связочного аппарата органов, брыжеек и т. п. Повреждение вены при неповрежденных брюшинных листках влечет за собой образование быстро нарастающей гематомы, отыскать в которой поврежденные участки сосуда бывает трудно. При возникновении такого осложнения ассистент должен плотно придавить пальцами место предполагаемого повреждения.

При портальной гипертензии оказываются значительно расширенными и внутриорганные вены, особенно в стенке желудка. При выполнении гастротомии стенку желудка рассекают послойно, и вены бывают хорошо видны в подслизистом ее слое, где их можно предварительно прошить и перевязать. Ассистент удерживает слегка натянутыми концы этих лигатур, в то время как хирург вскрывает просвет желудка. На них накладывают зажимы и лигируют. Концы лигатур ассистент отсекает после полной остановки кровотечения из всей линии разреза.

Цирротически измененная печень и увеличенная селезенка имеют плотную паренхиму. Существенные трудности возникают только при значительном увеличении этих органов, в результате чего ограничивается зона операционного действия. Обеспечивая хирургу необходимый обзор, ассистент должен очень аккуратно отодвигать эти органы, особенно селезенку, так как повреждение связанных с ней сосудов может привести к катастрофическому венозному кровотечению.

Атеросклероз и гипертоническая болезнь.Эти самостоятельные нозологические формы нередко сочетаются и характеризуются изменениями артерий, что нужно иметь в виду при выполнении хирургических вмешательств.

Повышенное артериальное давление определяет повышенную же кровоточивость даже из ветвей малого калибра, а атеросклеротические изменения сосудистой стенки ведут к потере ею эластичности, она становится хрупкой, ригидные стенки препятствуют вворачиванию интимы поврежденного сосуда, что никак не способствует спонтанной остановке кровотечения. Перечисленные особенности этих заболеваний определяют хирургическую технику. Все, даже мелкие, артерии должны быть тщательно лигированы. Чрезмерно затянутая лигатура или неосторожная тракция за нее либо за кровоостанавливающий зажим влекут за собой вторичное повреждение - прорезывание стенки или отрыв перевязанного конца. При наложении жесткого зажима на крупный артериальный ствол наступает его размозжение, и кровотечение возобновляется. Атероматозные бляшки в стенке крупных сосудов имеют нередко костную плотность, что делает невозможным наложение сосудистого шва. При грубом затягивании наложенного шва стенка сосуда прорезывается, а при недостаточном затягивании шов оказывается негерметичным. Изъязвления со стороны интимы в стенке крупных сосудов невидимы снаружи, что может привести к серьезным повреждениям при работе на них. Задачи ассистента при работе в таких тканях определяются перечисленными опасностями.