Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Сами же ткани в условиях выраженного атеросклероза имеют часто недостаточное кровоснабжение и пониженную эластичность, что требует повышенной осторожности при обращении с ними.

Сахарный диабет.При диабете заметно снижаются сопротивляемость тканей хирургической инфекции и их регенераторные возможности. Поэтому оперативная техника у больных сахарным диабетом должна быть особенно щадящей, по возможности нетравматичной и предельно тщательной. Воспалительные и некробиотические процессы при диабете взаимно отягощают друг друга. Не касаясь проблемы обеспечения операции при сахарном диабете, перечислю главные требования к ее выполнению, которые адресуются не только хирургу, но и ассистенту:

- минимальные продолжительность и объем;

- минимальная травматизация тканей, что достигается использованием для их разъединения преимущественно острых режущих инструментов;

- тщательный гемостаз;

- иссечение всех тканей, которые могут некротизироваться, в частности участков жировой клетчатки, попадающих в узел вместе с сосудами при их лигировании;

- учет кровоснабжения тканей, особенно выкраиваемых лоскутов и краев кожи;

- устранение "пустот" и "карманов" при соединении тканей, тщательное сопоставление краев тканей брюшной стенки при наложении швов;

- рациональное затягивание швов, исключающее возможную ишемию тканей от сдавления;

- использование всего арсенала технических и тактических приемов для профилактики хирургической инфекции;

- использование всего арсенала средств для борьбы с имеющейся инфекцией;

- рациональное дренирование по строгим показаниям; «

- всемерное уменьшение числа и объема оставляемых инородных тел.

Естественно, что важнейшей мерой является также своевременно начатое и непрерывно продолжающееся активное лечение самого диабета.

Ожирение.Ожирение значительно осложняет выполнение хирургических операций. Нередко ожирение сопутствует и сахарному диабету.

Ожирение внутренних органов затрудняет выделение сосудов в брыжейках и связках, увеличивает их объем и массу, затрудняет выделение брыжеечного края кишки и т. п. Жировая ткань легко рвется и очень подвержена гнойному расплавлению. При повреждении жировой ткани на ее поверхности выступают свободные капли собственно жира, которые, смазывая перчатки и хирургические нити, делают их скользкими и липкими. Попадая в зияющие просветы вен, эти капли могут привести к жировой эмболии.

Ожирение брюшной стенки вызывает необходимость увеличить длину разреза, что само по себе увеличивает операционную травму.

Требования к технике операции и ассистирования при ожирении понятны из сказанного и во многом сходны с таковыми при диабете.

При ожирении брюшной стенки используют глубокие крючки и большие зеркала.

Подкожную жировую и предбрюшинную клетчатку надо тщательно обкладывать марлей или простынями, защищая ее от инфекции. Также следует защищать от инфекции забрю-шинную и мезентериальную жировую клетчатку. Ассистент должен удалять из раны свободно лежащие частицы жировой ткани. При наложении зажимов и лигатур не следует травмировать без необходимости жировую ткань.

Показания к дренированию возможных скоплений крови и раневого отделяемого в жировой клетчатке должны быть расширены.

Истощение.При истощении жировая клетчатка может практически отсутствовать, что существенно улучшает видимость границ органов, сосудов и облегчает выполнение операции. Тем не менее отсутствие перивазальной жировой ткани требует особенной тщательности при перевязке сосудов, так как они оказываются, по сути дела, совершенно изолированными, и если используется нить большего калибра, чем следует, то сосуд может выскользнуть из завязанного узла. Само по себе истощение сопровождается обычно гипопротеинемией, ухудшающей регенераторные возможности тканей. Это определяет повышенные требования к обеспечению сопоставления краев сшиваемых тканей (ассистент!) и механической прочности шва. Использовать очень быстро рассасывающийся шовный материал при этом не следует. Если истощение достигает значительной степени, то объем операции должен быть минимальным.

Инфекционные заболевания.Хирургические вмешательства при инфекционных заболеваниях всегда являются вынужденными и производятся, как правило, по жизненным показаниям либо в связи с осложнениями самого заболевания (например, перфорация язвы тонкой кишки при брюшном тифе), либо при возникновении острого хирургического заболевания на фоне инфекционного заболевания. Так, острый аппендицит, желудочное кровотечение, ущемление грыжи и др. могут развиться в самый неподходящий момент, в том числе на фоне гриппа, острой дизентерии, при свежем сифилисе и т. п., Помимо существенного увеличения операционного риска, диктующего необходимость предельного сокращения объема операции, каждая инфекция таит в себе различные патомор-фологические и патофизиологические изменения, что по-разному сказывается на механизмах гомеостаза.

Рассмотрим здесь только те общие условия, которые накладывают общий отпечаток на любое оперативное вмешательство. К ним относятся:

- возможные нарушения свертывающей системы крови;

- пониженная сопротивляемость тканей по отношению к хирургической инфекции;

- неблагоприятное воздействие оперативного вмешательства на течение основного инфекционного процесса;

- различные морфологические изменения органов и тканей, связанные с основным инфекционным процессом;

- угроза заражения хирургической бригады.

Часть этих факторов рассматривалась по отдельности выше, часть описана в гл. 4. Их сочетание определяет особенности хирургической техники и техники ассистирования в условиях острого инфекционного заболевания.

Желтуха.При холемии все ткани окрашены в желтый цвет и отмечается повышенная кровоточивость в связи с нарушениями свертывающей системы крови. Такая окраска забрю-ншнной клетчатки может иногда при отечных тканях создавать обманчивое впечатление пропитывания самой желчью.

Повышенная кровоточивость диктует необходимость тщательного гемостаза, без расчета на самопроизвольное тромби-рование мелких сосудов. Этим определяются особенности хирургической техники и задачи ассистента.

Критические состояния.Неотложные абдоминальные операции по жизненным показаниям выполняются в остром периоде инфаркта миокарда, при инсульте, но чаще всего при массивных кровотечениях и травматическом шоке.

Особенности таких операций - их вынужденность при очень высоком риске. Этим определяются требования к хирургической технике, тактике и задачам ассистента, которые можно сформулировать как "минимальный объем, предельная простота и всемерное сокращение продолжительности операции".