Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

При слипчивых процессах надо быть чрезвычайно осторожным, оттесняя органы, так как при этом легко повредить висцеральные листки брюшины; помогая хирургу производить туалет брюшной полости, не удалять плотно лежащие на брюшинных листках фибринозные наложения, выполняющие защитную функцию.

При обнаружении источника перитонита (перфорированный червеобразный отросток, распавшаяся опухоль и т. п.) следует относиться к нему как к наиболее инфицированному органу и по возможности отграничить от других органов и брюшной полости (обернуть салфеткой, вывести наружу и т. п.).

Завязывая лигатуры и швы, необходимо помнить о рыхлости тканей и не допускать их прорезывания - дозировать свои усилия; иметь в виду, что экссудат может содержать микрофлору, отличающуюся от микрофлоры неповрежденных полых органов, поэтому, несмотря на обширное инфицирование, при выполнении какого-либо этапа операции на неповрежденных органах - соблюдать все правила асептики.

Операции при острой травме живота. Поздние операции при травме живота мало чем отличаются от операций при перитоните. При острой травме в брюшной полости имеется либо кровь, либо содержимое полых органов с большим или меньшим количеством крови. При открытой травме могут быть также и инородные тела. Кровь является прекрасной средой для развития инфекции, а инородные тела всегда инфицированы. При продолжающемся кровотечении первые действия хирурга направлены на обнаружение его источника и хотя бы временную его остановку. При этом ассистент, обеспечивая хирургу достаточный обзор, может в ряде случаев заняться и удалением крови из брюшной полости. Если эту кровь предполагается использовать для реин-фузии, то ее следует собирать с помощью черпака и аккуратно сливать в соответствующую подготовленную емкость, оценивая попутно и величину кровопотери. Удалять свертки крови надо рукой или смоченной и хорошо отжатой марлевой салфеткой. При удалении свертков до обнаружения источника кровотечения оно может усилиться за счет отрыва тромбов.

При любой травме повреждения могут быть множественными, поэтому до завершения ревизии судить об отсутствии инфекции или о степени инфицирования нельзя. Ассистент должен знать принятую данным хирургом последовательность ревизии брюшной полости. При множественных повреждениях порядок их обработки определяет хирург. Общим правилом является такая последовательность: остановка кровотечения -* более чистые этапы операции -" менее чистые ее этапы. При обнаружении нескольких источников инфицирования те их них, которые будут обрабатываться в последующую очередь, ассистент надежно блокирует для профилактики дальнейшего распространения инфекции. Если такая задача невыполнима технически, то эти источники обрабатывают раньше.

При завершении операции по поводу острой травмы ассистент должен быть очень внимательным, чтобы не оставить в брюшной полости инородных тел "хирургического происхождения", особенно пропитанных кровью марлевых салфеток.

Непреднамеренное повреждение органов и тканей может сопровождаться тяжелыми последствиями. Можно различать повреждения неизмененных и нормально расположенных органов, повреждения патологически измененных органов, повреждения фиксированных органов, дистопированных органов и повреждения эвентрированных органов. Причины их повреждения различны.

Повреждения неизмененных и нормально расположенных органов происходят, как правило, в результате неосторожных действий. Повреждения патологически измененных органов большей часгью также являются следствием неосторожности, однако иногда могут быть неизбежными, например при вынужденной необходимости разъединения инфильтрированных или рубцово-измененных тканей, где границы органа не видны. В таких условиях нередко оказывается вскрытым просвет кишки, желудка. Повреждения фиксированных органов происходят как при чрезмерном потягивании, так и при настойчивом отстранении их, а также при деформации органа сращениями. Выше были приведены примеры частого повреждения кишки при спаечном процессе и меры по его предупреждению. Повреждение дистопированных органов обусловлено необычным и непривычным их расположением, если оно оказывается неожиданным для хирурга и ассистента. Вариантом повреждения дистопированных органов является повреждение их при редких топографоанатомических соотношениях и аномалиях развития (удвоение мочеточника, некоторые варианты расположения желчных путей, сосудов и др.). Повреждения эвентрированных органов также могут быть отнесены к повреждению дистопированных органов, но здесь имеет место искусственная, сознательно произведенная в ходе операции их дистопия. Чаще всего такие повреждения наблюдаются на извлеченных из брюшной полости петлях кишки, оставленных ассистентом без должного надзора во время манипуляций внутри живота.

Характер и механизм повреждений органов также различны.

Прокол.Сквозной прокол кишки или желудка тонкой инъекционной или хирургической иглой обычно не представляет опасности. Между тем прокол желчного пузыря или желчного протока может привести к длительному истечению желчи и, оставшись незамеченным, к перитониту. Прокол паренхиматозных органов, особенно селезенки, может привести к кровотечению, а прокол поджелудочной железы - к панкреатиту. Прокол кровеносных сосудов нередко влечет за собой образование межсвязочных или субсерозных быстро нарастающих гематом, что иногда может потребовать даже перевязки сосуда. Задача ассистента - своевременно заметить точечное повреждение, а в случае преднамеренного прокола - контролировать состояние пункциоиного отверстия.

38. Вместе с брюшиной захвачена пинцетом кишка, что создает угрозу ее повреждения (а). Правильное взятие брюшины перед ее рассечением предупреждает повреждение предлежащих органов (б). Брюшинный мешок показан прозрачным.

Прошивание органа.Сквозное прошивание полого органа при наложении серозно-мышечного шва может привести к распространению инфекции из просвета органа по нити наружу - в брюшную полость. Опасно в связи с возможным развитием панкреатита прошивание (как, впрочем, и любая травма) поджелудочной железы. Прошивание просвета желчных и мочевыводя-щих путей нерассасывающимся материалом может способствовать инкрустации нитей кристаллами солей и образованию конкрементов. Нить, проведенная через просвет сосуда, может привести к тромбозу. Предупреждение этих осложнений ложится на оператора. Представляет серьезную опасность случайное подшивание кишки к брюшной стенке во время наложения на нее швов или прошивание кишки при прошивании шейки грыжевого мешка. Это может привести к непроходимости или к кишечному свищу. Для предупреждения таких осложнений ассистент должен тщательно отстранять кишку и обеспечить хирургу хороший обзор прокалываемых тканей.