Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Прорезывание органа нитью- довольно частый вид повреждения. Прорезывание стенки органа чаще всего наблюдается при ее отеке или инфильтрации. Завязывая и затягивая лигатуры и швы, ассистент должен соразмерять свои усилия. Наступает прорезывание швов и при натяжении тканей при закрытии дефектов брюшной стенки и даже при зашивании линейной операционной раны в отсутствие релаксации либо должного обезболивания. Для предотвращения такого прорезывания ассистент должен сближать сшиваемые края тканей либо, если одиночные швы не завязаны, подтягивать их, обеспечивая тем самым минимальное натяжение, приходящееся на каждый завязываемый шов.

Полное поперечное прорезывание тонкого трубчатого органа может наступить при его перевязке (мочеточник, желчный проток, пузырный проток, червеобразный отросток, маточная труба). Нередко при интенсивном недозированном затягивании нитей наступает прорезывание хрупкой ткани паренхиматозных органов.

Серьезные повреждения органа могут наступить, если при перевязке сосуда, впадающего в его стенку, в лигатуру попадает сама стенка. Чаще всего такие повреждения наблюдаются при перевязке коротких артерий желудка в желудочно-селезеночной связке. Дно желудка при этом рвется сразу же, и образующееся отверстие очень быстро увеличивается, особенно при попытке сместить лигатуру.

Меры по предупреждению этих повреждений принимают исходя из механизма их образования.

Перевязка органа.Случайная перевязка тонких трубчатых органов (мочеточника, желчных протоков, семявыносящего протока и кровеносных сосудов, не подлежащих перевязке) имеет в основном те же причины, что и другие виды их повреждений: нарушенные топографоанатомические соотношения, дистопия, аномалии развития, инфильтрированные и рубцово-измененные ткани. Тем не менее перевязка этих органов имеет и свои причины:

1) орган принимают за кровеносный сосуд, подлежащий перевязке;

2) при наложении зажима на кровеносный сосуд одновременно захватывают и прилежащий к нему другой сосуд или орган (основной ствол при необходимости перевязки только его ветви, мочеточник при перевязке маточных или прямокишечных артерий и т. п.). Такая перевязка заканчивается обычно пересечением органа;

3) перевязывают "пучок тканей", куда попадает и орган;

4) сильно потягивают за подлежащий удалению орган и при этом за ним подтягиваются органы, не подлежащие перевязке, а лигатура ложится на них (наложение лигатуры на тонкий подвижный и складывающийся вдвое общий желчный проток вместо пузырного протока во время сильной тракции за мобилизованный желчный пузырь при холецистэктомии; перевязка печеночной артерии вместо правой желудочной при резекции желудка и др.).

Для предупреждения перевязки органа ассистент должен знать способствующие этому осложнению причины, а также своевременно обнаружить опасную ситуацию. Особенно опасна слепая перевязка тканей "пучком". Для того чтобы избежать перевязки органа, он должен быть виден и отстранен.

Разрыв органа.Механизм и причины разрыва органов различны. Чаще всего подвергаются разрыву перерастянутые и патологически измененные истонченные стенки полых органов и кист. Разрыв обычно происходит в момент выведения кисты или перерастянутой в связи с непроходимостью кишечной петли. Для предупреждения разрыва бывает целесообразно предварительно пунктировать орган и опорожнить его. Нередко разрыв органа происходит в месте уже намечающейся его перфорации, например при остром холецистите. При травме и непроникающем повреждении полого органа его разрыв может произойти во время ревизии. Разрыв паренхиматозного органа может произойти при разделении сращений между его капсулой и окружающими органами и тканями. При этом вслед за отрывающейся капсулой рвется и паренхима. Обычно это имеет место при разделении таких сращений тупым путем, например при мобилизации селезенки. Отрыв капсулы и разрывы паренхимы возникают также при грубом введении салфеток между органом и брюшной стенкой или диафрагмой при наличии там даже тонких сращений. Неосторожные манипу

ляции с селезеночной ножкой могут привести к натяжению сосудов и разрыву ткани селезенки в ее воротах. Предупреждение таких повреждений заключается только в осторожном обращении с тканями и органами и в обеспечении хирургу хорошей видимости, особенно в поддиафрагмальном пространстве. Известны случаи разрыва прямой кишки при ее выделении в глубине таза, если эта манипуляция происходит не в нужном слое. Разрыв органа может наступить при выполнении каких-либо манипуляций вслепую на ощупь (проведение дренажей и тампонов через контрапертуры в брюшной стенке только под контролем руки либо без контроля; насильственное бужирование или зондирование и т. п.).

Разрыв полого органа может произойти в результате присасывания его стенки к наконечнику аспиратора.

Я однажды наблюдал разрыв неизмененного желудка вследствие перерастяжения его при энергичной вентиляции легких с помощью маски до начала операции.

Разрывы удаляемых органов опасны кровотечением и инфицированием брюшной полости. Разрыв неудаляемого органа всегда является тяжелым осложнением. Вариантом разрыва органа является распад "в руках" удаляемой опухоли.

Знание причин разрывов органов - залог предупреждения этого опасного осложнения.

Отрыв органа. Отрыв органа от его связочного аппарата или сосудистой ножки происходит только вследствие неосторожных действий - при неконтролируемом потягивании. При этом отрыв может быть частичным и полным. При частичном отрыве в первую очередь разрываются сосуды и начинается кровотечение или возникает гематома. Предвестниками такого угрожающего отрыва являются мелкие трещины брюшины, покрывающей брыжейки и связки, и появление точечных экстравазатов. Ассистент должен своевременно заметить эти признаки. Известны случаи отрыва кишки от брыжейки, отрыва почки, селезенки, отрыва желудка от пищевода и др. Для предотвращения отрыва надо не только следить за степенью натяжения органа и наблюдать за его связями, но и не допускать натяжения этих непрочных образований за счет веса самого свободного висящего органа, особенно выведенного за пределы брюшной полости (рис. 41). Так, значительную массу имеют переполненные жидким содержимым петли кишечника при непроходимости, и, будучи звентрированы на брюшную стенку, они могут перекинуться через край раны и оторваться от брыжейки. Ассистент должен обеспечить поддерживание таких петель.

Отрыв органа может произойти вследствие перекручивания мобилизованного органа вокруг оставшейся сосудистой ножки, что приводит к сильному кровотечению. Для предупреждения такого отрыва ассистент должен обеспечить в ходе мобилизации положение удаляемого органа, близкое к естественному.