Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.

Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.

Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.

Я не буду останавливаться здесь на различных модификациях двух основных способов резекции желудка по Бильроту, различающихся только завершающими этапами операции - методикой формирования соустья культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. Ассистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знания анатомии и последовательности всех хирургических действий.

Ревизия желудка.На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.

Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.

Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.

Мобилизация желудка.В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.

Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.

Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.

62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.

При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.

В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).

63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.

64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.

Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.

В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.