Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Большие каллезные язвы при перфорации с кровотечением из их края целесообразно иссекать, если резекция желудка противопоказана.

Иногда при больших каллезных язвах, занимающих полуокружность двенадцатиперстной кишки либо малой кривизны желудка, перфоративное отверстие образуется лишь в части дна язвы, обращенной к передней стенке этих органов, а источник кровотечения располагается в области верхней или задней части дна язвы, пенетрирующей в малый сальник, либо в поджелудочную железу или в печеночно-двенадцатиперстную связку. Иссечение такой язвы чаще всего невозможно. В таком случае кровоточащий сосуд прошивают через просвет органа, для чего прободное отверстие приходится рассекать. Обеспечив гемостаз по ходу рассеченной стенки, ассистент раскрывает рану крючками и обеспечивает хирургу видимость кровоточащего сосуда в дне язвы. Если рассечение органа через язву представляется нецелесообразным, то производят гастротомию или дуоденото-мию в стороне от прободного отверстия (см. раздел 7.2).

Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. В такой ситуации наиболее выгодным методом является резекция желудка, однако при абсолютных к ней противопоказаниях применяют один из приведенных выше оперативных приемов - прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы через отдельное гастротомическое отверстие и зашивание прободной язвы - или сосуд прошивают через отверстие, образовавшееся после иссечения прободной язвы. При локализации этих язв в двенадцатиперстной кишке операцию можно закончить ваготомией. Задачи ассистента определяются выбранной методикой операции. Распознавание такого источника кровотечения может представить известные трудности.

На завершающем этапе операции ассистент принимает участие в осушивании, санации и дренировании брюшной полости.

Показания к этим операциям различны. Они могут выполняться как диагностическое вмешательство и могут быть только этапом более широкой операции.

В зависимости от клинических показаний операция выполняется в различных условиях и при разных патологических изменениях тканей, но чаще - на практически неизмененной стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При разрезе стенки желудка, переходящем на стенку двенадцатиперстной кишки с рассечением пилорического жома, выполняется гаст-родуоденотом ия.

Как правило, просвет желудка вскрывают через переднюю стенку, но, в принципе, задняя гастротомия не запрещена.

Перед рассечением стенки органа на нее обычно накладывают нити-держалки и ассистент, отгородив брюшную полость салфетками, приподнимает стенку за держалки, между которыми ведут линию разреза.

Разрез стенки производят послойно, и ассистент принимает участие в лигировании показывающихся при этом внутриорганных сосудов, направление которых в основном определяется направлением самого разреза.

Перед вскрытием просвета органа ассистент приподнимает пинцетами в виде конуса складку слизистой оболочки, удаляет изливающееся содержимое и затем показывает хирургу углы разреза поверхностных слоев, в то время как хирург рассекает до конца слизистую оболочку вместе с иодслизистым слоем.

Разрезы производят в зависимости от цели вмешательства в разных отделах желудка и в разных направлениях. Обычно выбирают продольные или поперечные разрезы, что имеет существенное значение для техники ассистирования. Продольные разрезы можно достаточно широко разводить зеркалами или крючками, показывая хирургу полость органа со стороны слизистой оболочки. К поперечным разрезам следует относиться значительно осторожнее, так как надрывы разреза по его углам быстро приводят к повреждению стенки в области большой или малой кривизны, что может сопровождаться значительным кровотечением, а зашивать разрыв в этих отделах желудка технически труднее.

Особенно опасны поперечные разрывы стенки двенадцатиперстной кишки, уходящие под париетальную брюшину к поджелудочной железе и элементам печеночно-двенадцатиперст-ной связки. Даже небольшой разрез стенки двенадцатиперстной кишки при его растягивании быстро увеличивается, что на фоне поступающей оттуда жидкости (крови, желчи и т. п.) обнаруживается иногда слишком поздно (рис. 57).

57. При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.

Задачи ассистента, вытекающие из этой опасности, понятны - растягивание краев поперечного разреза должно быть очень аккуратным.

Осмотр вскрытого просвета органа через небольшой разрез не всегда прост. Часто вначале необходимо удалить из него жидкость, кровь и содержимое, только после этого слизистая оболочка оказывается доступной осмотру, однако не на всем протяжении из-за складок, нависающих на введенные в просвет зеркала. Для того чтобы осмотреть всю внутреннюю поверхность желудка через относительно небольшой разрез, ассистент последовательно выпячивает извне рукой заднюю стенку, большую и малую кривизну и располагает зеркала так, чтобы ни один участок не остался пропущенным. Иногда для этого приходится как бы выворачивать стенки желудка через разрез наружу для того чтобы осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, особенно заднюю ее стенку, приходится мобилизовать кишку по Кохеру, после чего ассистент может, подведя пальцы под нисходящую часть кишки, выпятить в разрез заднюю ее стенку(рис. 58).

58. Ассистент рукой выпячивает заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки.

Если операция производится по поводу временно остановившегося гастродуоденального кровотечения для установления источника и окончательной остановки кровотечения, то только последовательный скрупулезный осмотр каждого участка может помочь обнаружить небольшой тромбированный сосуд в дне небольшой плоской язвы либо небольшую трещину слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка (синдром Маллори - Вейсса). Если же источник остановившегося к моменту операции кровотечения не выявляется, то кровотечение можно спровоцировать, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или прижав брюшную аорту к позвоночнику ниже mesocolon. Эта манипуляция обычно поручается ассистенту.