Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

швов ассистент оттягивает кожу с подкожной клетчаткой, обнажая поверхность нижнего лоскута для фиксации к нему свободного края верхнего лоскута.

При укреплении белой линии живота по Напалкову ассистент обеспечивает сближение сшиваемых краев рассеченных листков влагалища прямых мышц живота.

Укрепление задней стенки пахового канала (по Бассини). При пластическом закрытии пахового канала ассистент обеспечивает защиту семенного канатика, бедренных сосудов, правильное расположение сшиваемых тканей.

Для защиты семенного канатика он приподнимает его на держалке - марлевой тесьме или мягкой резиновой трубке, пропуская под ним иглу и конец нити, после того как будет прошит верхний край стенки пахового канала.

Для защиты бедренных сосудов ассистент должен, оттягивая вниз нижний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, показать хирургу край собственно паховой связки на всем ее протяжении, одновременно выравнивая связку по плоскости и оттесняя заднюю стенку пахового канала. Особую важность представляет место прикрепления паховой связки к лобковому бугорку. Так как оно расположено в очень узком месте - в нижнем углу глубокой раны, то удобным приемом для ассистента является обнажение лобкового бугорка с помощью обернутого марлей зонда Кохера.

При наложении швов на медиальную часть паховой связки, что делается с помощью короткой крутой иглы, ассистент находит и удерживает пинцетом или зажимом кончик иглы, пока хирург не захватит его иглодержателем.

Для обеспечения правильного расположения сшиваемых тканей ассистент должен показывать хирургу перед наложением каждого шва всю протяженность паховой связки.

Наложение второго ряда швов не требует от ассистента каких-либо специфических приемов.

Укрепление передней стенки пахового канала (по Жирару). Защита бедренных сосудов производится при этом методе так же, как и при способе Бассини. Защита семенного канатика осуществляется ассистентом, прикрывающим канатик от располагающихся поверх него нитей. Для этого он использует любой узкий инструмент, помещая его между швами и канатиком в момент завязывания узлов. Наиболее ответственным является при этом первый (медиальный) шов, определяющий размер вновь образованного наружного отверстия пахового канала и дальнейшее правильное сопоставление сшиваемых тканей. Далеко не всегда такой шов можно проводить через надкостницу лобкового бугорка, как это настоятельно рекомендуется, особенно при пластике по Бассини. У многих больных такой шов вызывает ущемление семенного канатика.

Вновь образованное наружное отверстие пахового канала должно пропускать кончик пальца поверх семенного канатика. Только такой его размер гарантирует от ущемления. В противном случае приходится отказаться от шва через лобковый бугорок и формировать его латеральнее. Для того чтобы решить это сразу, не завязывая узел, ассистент перекрещивает оба конца первой нити, сближая ткани вплотную, а хирург пальцем проверяет ширину образующейся щели. Проверять таким образом ширину этой щели следует и при пластике задней стенки (рис. 54).

54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.

Перекрещивая и подтягивая концы нити, ассистент дает хирургу возможность пальцем проверить размер шели, остающейся я медиальном углу, во избежание ущемления в ней семенного канатика.

Пластика бедренного канала. Предложено много различных способов пластического завершения операции по поводу бедренной грыжи. Независимо от того, какой из них изберет хирург, задача ассистента сводится к защите бедренной вены от повреждения, к показу хирургу медиального отдела пахового канала, к отстранению семенного канатика при работе в области пахового канала, к защите мочевого пузыря от непреднамеренного прошивания его стенки и к подтягиванию концов наложенных швов для равномерного сопоставления сшиваемых тканей и уменьшения их натяжения перед завязьгванием каждого узла.

Пластика грыжевых ворот с использованием свободных трансплантатов . Конфигурация такого трансплантата планируется хирургом. Для этого ассистент должен предварительно фиксировать материал для трансплантации, расположив его над дефектом в развернутом состоянии без складок и не растягивая его слишком сильно. В таком же виде ассистент удерживает трансплантат во время пришивания его к краям закрываемого дефекта в брюшной стенке. Залогом успеха здесь является равномерное натяжение трансплантата.

Техника этих операций зависит от характера свища, его размера и лишь отчасти от органа, несущего свищ. Иногда предполагаемое внебрюшинное закрытие свища перерастает во внутрибрюшинную операцию. Принципиальные различия имеет только техника закрытия трубчатых и губовидных свищей.

Закрытие трубчатого свищана начальных этапах осуществляется так же, как и иссечение лигатурного свища брюшной стенки, и задачи ассистента остаются теми же. Однако по мере приближения к полому органу, несущему свищ, ассистент должен обеспечить сохранность его стенки от случайного повреждения. Для этого он энергично оттягивает и приподнимает рассекаемые ткани брюшной стенки до тех пор, пока стенка этого органа не станет отчетливо видна. Затем ассистент обеспечивает хирургу возможность выделить неизмененную стенку вокруг свищевого хода на протяжении, достаточном, чтобы ликвидировать свищ и закрыть дефект одним из избранных хирургом способов (инвагинация свища в просвет органа, отсечение свища и зашивание органа и т. п.). При этом ассистент защищает окружающие ткани от инфицирования содержимым органа, несущего свищ. При зашивании раны брюшной стенки ассистент погружает под швы орган, припаянный к ней изнутри.

Закрытие губовидного свищаотличается в основном тем, что значительная часть стенки органа, несущего свищ, располагается под кожей в толще тканей брюшной стенки и бывает связана с ее слоями рубцами, иногда довольно прочными. В этих рубцах могут обнаруживаться также и осумкованные гнойники. Края свища, связанные с рубцовым кольцом кожи вокруг свищевого отверстия, как правило, иссекают окаймляющим разрезом. Ассистент растягивает за держалки или с помощью инструментов край кожного разреза в одну сторону и край свищевого хода, захватываемого зажимами Аллиса,- в другую, открывая тем самым хирургу поле для выделения стенки органа (рис. 55). Стенка имеет, как правило, складчатую форму, иногда тут же лежит и брыжейка кишки, что требует от ассистента особой осторожности, чтобы не нарушить кровоснабжение органа. По ходу выделения органа из тканей брюшной стенки пересекают ранее наложенные швы или снимают их, удаляя нити. При чисто внебрюшинном закрытии свища париетальную брюшину не вскрывают, и ассистент должен следить за ее целостью. На время выделения свища в его просвет вводят марлевую ленту. После выделения стенки органа со свищом на необходимом протяжении и освежения краев органа просвет его зашивают по обычной методике либо, отсепаровав слизистую оболочку, по Сапожкову. В остальном задачи ассистента при этой операции такие же, как и при закрытии трубчатого свища. Нередко при ликвидации свищей приходится иссекать окружающие рубцовые ткани и применять пластические приемы закрытия дефектов кожи и более глубоких слоев брюшной стенки.