Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Для того чтобы вправить содержимое грыжи, спаянное с мешком, ассистент отводит в одну сторону внутренние органы, а в другую - стенку мешка, последовательно показывая хирургу имеющиеся сращения, вплоть до шейки мешка. При невправимой грыже, особенно послеоперационной, мешок часто имеет многокамерное строение. Ассистент помогает хирургу обнаружить дополнительные камеры и, слегка надавливая на них снаружи, помогает освободить их от содержимого, а при необходимости полностью ввертывает эти камеры в просвет основного мешка.

Вправление содержимого ущемленной грыжи производится после оценки его жизнеспособности и после рассечения ущемляющего кольца. До этого момента ассистент удерживает содержимое грыжевого мешка рукой, а после рассечения ущемляющего кольца слегка подтягивает на себя, извлекая из брюшной полости свободные участки ущемленных в грыже органов. Вправление производится после подтверждения жизнеспособности или после резекции нежизнеспособных органов.

При рассечении ущемляющего кольца ассистент энергично отстраняет окружающие этот участок ткани с помощью крючков. Оптимальные области рассечения кольца различны при разных грыжах и указаны в руководствах по оперативной хирургии, так же как и прилежащие к ним органы и сосуды. Главная задача ассистента - обеспечить хирургу четкий обзор области, подлежащей рассечению, и безопасность этой манипуляции. Если представляется возможным, то ассистент приподнимает ущемляющее кольцо, захватив его край зажимом Кохера.

Иссечение мешка и ушивание брюшной полости.После рассечения мешка и вправления его содержимого мешок иссекают. Отсечение мешка производят до таких пределов, чтобы оставался резерв его стенки, достаточный для закрытия брюшной полости в области шейки мешка. Отсечение мешка производят по его окружности. При этом ассистент последовательно накладывает зажимы Кохера или Микулича на остающиеся участки стенки мешка, раскладывая их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстраняет ткани, закрывающие линию отсечения.

Ушивание брюшной полости обычно производят одним из трех способов.

Наложение непрерывного обвивного шва , как при обычном зашивании париетальной брюшины. Этот способ применяют при широких грыжевых воротах, которые встречаются чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. Задачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.

Ушивание шейки мешка с помощью кисетного шва, накладываемого изнутри. Такой способ применяется при грыжевых воротах средней ширины, когда имеется уверенность, что затянутый кисетный шов не прорежется. При наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу края шейки мешка и одновременно отстраняет крючком Фарабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страхуя их от случайного подшивания. В момент затягивания кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при затянутой на нем нити. Такой способ чаще всего применяется при пупочной, при прямой паховой, особенно при скользящей, а также при врожденной косой грыжах.

Типичное прошивание грыжевого мешка, имеющего узкую шейку (чаще всего косая паховая, бедренная и другие грыжи небольшого размера), производится насквозь одним швом, который затем завязывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. Такой шов обычно проводят до отсечения мешка и отсекают его после завязывания нити. При этом ассистент также отстраняет прилежащие снаружи ткани, оберегая их от повреждения иглой. Погружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производится полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это время хирург проводит между его браншами. Тем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент завязывания шва с каждой стороны, используя для этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы проявляют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).

53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.

Пластическое закрытие грыжевых ворот.Лишь в редких случаях при операциях по поводу небольших грыж белой линии живота можно ограничиться наложением однорядного узлового шва на небольшой разрез в достаточно прочном апоневрозе. Большей частью при различных разновидностях брюшных грыж прибегают к разнообразным пластическим приемам закрытия грыжевых ворот. Этот этап является залогом успеха всей операции и наиболее надежной гарантией от возможного рецидива грыжи.

Несмотря на разнообразие способов и множество их модификаций, все они сводятся к укреплению брюшной стенки в области грыжевых ворот и естественных анатомических каналов - путей формирования грыжи за счет перемещения окружающих тканей, а в необходимых случаях - за счет использования трансплантатов, в том числе и гетерогенных (ксенотрансплантация). Этим и определяются особенности техники ассистирования при различных грыжах.

Формирование двухслойного апоневротического или мышечно-апоневротического участка брюшной стенки в области грыжевых ворот {по Сапежко, Мэйо и др.). Данная методика широко применяется при грыжах белой линии живота, больших пупочных грыжах, не очень больших послеоперационных грыжах, а в модификации Напалкова - при широком диастазе прямых мышц живота, который, по сути дела, не является грыжей. Важная особенность данного метода - значительное натяжение сшиваемых тканей.

Задачи ассистента при этом сводятся к следующему. За нити-держалки либо с помощью инструментов (пинцетом или зажимами) приподнимать и показывать хирургу нижнюю поверхность того апоневротического или мышечно-апоневроти-ческого лоскута, под который подводится и к которому подшивается край аналогичного лоскута противоположной стороны грыжевых ворот. Если завязывание швов производится сразу по мере их наложения, то ассистент обеспечивает необходимое сопоставление лоскутов. Если швы завязывают после того, как они наложены на всем протяжении, то ассистент захватывает зажимами концы каждого шва и, по мере их завязывания, последовательно передает по одному зажиму хирургу, а сам в это время энергично приподнимает незавя-занные нити, обеспечивая сближение тканей. Одновременно ассистент придерживает пинцетом край верхнего лоскута, чтобы он не подворачивался внутрь. При наложении второго ряда