Хавра Астамирова - Первая помощь диабетику

О смешивании инсулинов. Если вы пользуетесь двумя инсулинами, например, «коротким» и «промежуточным», то вам предстоит выбрать один из следующих вариантов: вводить каждый инсулин по отдельности, делая два укола; вводить подходящую вам готовую смесь инсулинов – один укол шприцом или шприц-ручкой; самостоятельно смешивать два инсулина в шприце.

Правила смешивания таковы:

1. Первым набирается «короткий» инсулин, вторым – «промежуточный». Если поменять наборы местами, то вы, вдувая воздух во флакон с «коротким» инсулином, неизбежно впустите туда чуть-чуть мутного «промежуточного» с пролонгатором. В результате «короткий» препарат тоже станет мутноватым, а это недопустимо.

2. Завершив инъекцию, энергично прокачайте шприц, чтобы избавиться от остатков инсулина в игле. Если этого не сделать, при следующей инъекции вы введете вместе с воздухом во флакон «короткого» инсулина остатки смешанного препарата, который находится в игле.

3. Если в качестве пролонгатора использована цинк-суспензия, то такой инсулин нельзя смешивать с «коротким» в одном шприце. Цинк связывает часть «короткого» инсулина, превращая его в пролонгированный, и в результате время развертывания «короткого» инсулина возрастает.

В этом разделе мы перечислим схемы инсулинотерапии – то есть различные методики инъекций инсулина в течение суток, комбинации различных видов инсулина и его дозировку. Отметим, что определить наилучшую методику и рассчитать необходимую больному дозу чисто теоретическим путем не представляется возможным – в силу причин, указанных выше. Реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же инсулина различна; эти различия заключаются и в эффективности действия препарата, и в сроке его действия, и в том, за какой период он разворачивается и когда достигает максимума. Все эти параметры могут колебаться даже в том случае, когда препарат вводится одному и тому же пациенту. Поэтому, говоря о д е й с т в и и инсулина, мы всегда имеем в виду некую усредненную ситуацию и среднюю суточную дозу, равную 40 ЕД. Число таких ситуаций (схем или тактик введения инсулина) ограниченно, и подбор конкретной схемы и дозы для каждого больного осуществляется опытным путем, обычно – в больнице; в домашних условиях пациент уточняет дозу, сообразуясь с физической нагрузкой и количеством необходимой ему пищи.

ОДНОКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного или длительного действия производится утром, перед завтраком (рис.3.4, график 2). Это самая простая и самая несовершенная схема. Такая методика инъекций редко подходит при диабете I типа; обычно ее рекомендуют при диабете II типа – с тем, что вечером, перед ужином, больной принимает таблетку, т. е. использует смешанную терапию.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина промежуточного действия производится перед завтраком и перед ужином (рис.3.4, график 3). Эта схема, сравнительно с предыдущей, более физиологична, так как обеспечивает еще один инсулинный пик – пик ужина, и ее можно использовать при лечении диабета I типа.

ДВУКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ инсулина короткого и промежуточного действия также производится перед завтраком и перед ужином (рис.3.4, график 4). Эта схема более сложная и более физиологичная, так как обеспечивает четыре инсулинных пика – для завтрака, для ланча и обеда (совместный пик), для ужина и для небольшого перекуса перед сном. Данную методику используют весьма часто при лечении диабета I типа в пожилом возрасте, и, при условии двух инъекций инсулина в день, она является наиболее оптимальной.

ТРЕХКРАТНАЯ ИНЪЕКЦИЯ «короткого» и пролонгированного инсулина является более прогрессивной и самой распространенной схемой инсулинотерапии (рис.3.4, график 5). В этом случае смесь пролонгированного и «короткого» инсулинов вводят утром; в 18—19 часов, перед ужином, делают инъекцию «короткого» инсулина; в 21—22 часа, перед сном, делают инъекцию небольшой дозы пролонгированного инсулина. В утренний и дневной период данная схема совпадает с предыдущей, но в вечернее время она отличается большей гибкостью: время ужина можно менять и дозу промежуточного инсулина на ночь можно уменьшить.

ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ является развитием предыдущей методики. Эта схема наиболее перспективна, так как ставит задачей максимально приблизиться к той естественной кривой секреции инсулина, которая изображена на графике 1 рис.3.4. В принципе, ознакомившись с предыдущими методиками, мы уже представляем, как это сделать. Для создания базиса у нас есть две возможности: 1. ввести утром «длительный» инсулин в небольшой дозе; 2. ввести утром и вечером «промежуточный» инсулин двумя небольшими дозами. Малые дозы не приведут к гипогликемии и обеспечат наличие в крови базового количества инсулина. Резкие пики мы получим, если введем перед едой «короткий» инсулин – за 30 минут до еды и в таком количестве, чтобы скомпенсировать поглощенные углеводы. Тогда мы получим график 6, изображенный на рис.3.4, который уже весьма похож на график 1.

Рассмотрим теперь, какие дозы в рамках базис-болюсной схемы необходимо вводить в течение суток, если суммарная доза составляет 40 ЕД. Обычно 40—50% суммарной дозы составляет пролонгированный инсулин, две трети которого вводятся утром и одна треть – вечером. «Короткий» инсулин составляет 60—50% суммарной дозы и делится пропорционально количеству пищи. Вот один из типичных вариантов:

вечером – 16 ЕД «длительного» инсулина, или утром и перед сном – 10 и 6 ЕД «промежуточного» инсулина;

утром, перед завтраком – 7 ЕД «короткого» инсулина;

днем, перед обедом – 10 ЕД «короткого»;

вечером, перед ужином – 7 ЕД «короткого».

Если уровень сахара в крови перед едой был высоким, необходимо увеличить дозу «короткого» инсулина на:

2 ЕД – при сахаре 11—12 ммоль/л

4 ЕД – при сахаре 13—15 ммоль/л

6 ЕД – при сахаре 16—18 ммоль/л

12 ЕД – при сахаре больше 18 ммоль/л

Отметим, что приведенные выше величины носят среднестатистический характер. Лучше, если каждый диабетик определит опытным путем дополнительную дозу инсулина, необходимую ему для нейтрализации высокого сахара.

Теперь поговорим о цифрах – о тех показателях компенсации, к которым надо стремиться диабетику при любой схеме инсулинотерапии. Напомним содержание сахара в крови здорового человека:

Для диабетиков верхняя граница выше и зависит от возраста:

Больным диабетом с детства необходимо до пожилого возраста ориентироваться на показатели для здорового человека (ситуацию А), чтобы задержать развитие хронических осложнений. Ведь к преклонным годам они уже болеют тридцать-сорок и более лет, и если в этот период они шли на максимальных показателях ситуации Б, то вполне возможны поражения сосудов почек, ног и глазного дна. У тех, кто заболел диабетом после 40—50 лет, уровень сахара может быть несколько повышен (ситуация Б, вторая колонка), так как за оставшийся период жизни хронические осложнения или не успеют развиться или разовьются к моменту естественной кончины. Чтобы этот прогноз стал реальностью, больным пожилого возраста надо удерживать сахар в пределах 9-10 ммоль/л.