Сергей Бубновский - Правда о тазобедренном суставе. Жизнь без боли

Официальная статистика неумолима: 70 % пациентов после ТЭТС нуждаются в повторной операции в первый год.

Почему такое происходит? Постараюсь ответить на этот вопрос тезисно и подсказать специалистам пути решения данной проблемы.

К сожалению, большинство ныне применяемых реабилитационных методик связаны с назначением в послеоперационном режиме упражнений из ЛФК [24]и исключают использование тренажеров силового ряда. Если и применяются устройства, называемые кем-то тренажерами, то качественная биомеханическая составляющая этих приспособлений слишком ограничена и примитивна, что не позволяет активно использовать мышечные насосы скелетной мускулатуры при восстановлении нервно-сосудистых путей, частично нарушенных в ходе операции. То есть неиспользование силовых упражнений для мышц прооперированной ноги в послеоперационном режиме или не рекомендуется, или запрещено.

Поэтому в основном применяются простейшие блоковые устройства (и то не всегда и не везде), на которых пациент с помощью обычных веревочных тросов поднимает и опускает проперированную ногу на кровати в послеоперационном периоде. При этом не учитывается так называемая геометрия движений поднимаемой и опускаемой в плоскости кровати прооперированной ноги, то есть выше или ниже, больше вправо или влево. О контроле нагрузок речь и вовсе не идет. Так, на глазок. Сделать 5 или 10 повторений в одном упражнении, и хватит. То есть движения совершаются ради движения.

Достаточно упорно отстаивается мысль, что силовое воздействие может сместить имплант. Но в том-то и дело, что в современной кинезитерапии используются тренажеры, на которых создается возможность контролировать местоположение прооперированной ноги, не давая возможности сместиться без команды ни по горизонтальной, ни по вертикальной оси. То есть бедро всегда фиксировано к креслу тренажера, и о его несанкционированном смещении не может быть и речи.

Я редко вижу врачей, занимающихся в тренажерных залах. Самое любопытное, что специалисты по ЛФК не интересуются новыми тренажерными машинами. Видимо, у них перед глазами стоят перекаченные бодибилдеры, пугающие неспортивных людей размерами своих мускулов. Или тяжелоатлеты, поднимающие штанги с выпученными глазами и раздутыми венами на шее. Это действительно пугает. Но я повторяю: тренажер, который используется в реабилитации, помогает восстановить работу мышц, забывших свои функции. Например, мышцы спины даны человеку для того, чтобы он смог подтянуться и выбраться из ямы. Мышцы ног – для того, чтобы убежать в случае опасности, перепрыгивая при этом через препятствия. Но все подобные экстремальные упражнения можно увидеть только в триллерах, приключенческих фильмах, но не в жизни. Видимо, поэтому в последние годы стали появляться различные экстремальные виды спорта. Человек скучает по адреналину. Он сел в машину, за компьютер, в кресло офиса. Он не способен подтянуться, отжаться, наклониться без боли в спине. У него постепенно атрофируются мышцы, возникают коксартрозы, разрушаются суставы. Ему имплантируют искусственный сустав. При этом окончательно денервируют мышцы, то есть лишают их управления центральной нервной системой. И начинают обучать ходьбе. Для этого специалисты ЛФК дают упражнения по передвижению прооперированной ноги в пространстве, пусть и на полу. Но мышцы забыли, как это делать, и могут так двинуть ногой, что искусственный сустав вылетает из чашки (искусственной вертлужной впадины). А если учесть возраст и нарушения координации движений, связанные с возрастной энцефалопатией (вариант слабоумия), то становится понятным, откуда берется эта цифра – 70 % осложнений после ТЭТС. Чтобы этого не происходило, необходимо использовать тренажеры узколокального действия с возможностями, описанными выше.

В центрах современной кинезитерапии на первом этапе послеоперационной реабилитации используются тренажеры силового ряда со строго заданной геометрией движений. Эти свойства тренажеров обеспечивают безопасность и позволяют не только осуществлять контроль каждого выполняемого движения, но и тонко разделять необходимую силовую нагрузку каждому пациенту.

Перед составлением реабилитационной программы должны учитываться индивидуальные психосоматические характеристики пациента. Для этого он проходит миофасциальное тестирование, во время которого определяется функциональность опорно-двигательного аппарата, то есть тестируется сила отдельных групп мышц, возможность движений в суставах как прооперированной ноги, так и непрооперированной, а также состояние мышц пояса верхних конечностей и спины. Кроме того, определяется двигательная реакция мышц, то есть время, затрачиваемое на возможность выполнения очередного упражнения, обучаемость технике движений и диафрагмального дыхания, которое необходимо для снижения внутрибрюшного давления при выполнении силовых упражнений, сосудистая реакция при выполнении упражнений (контроль пульса и давления), особенно при наличии сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет II типа), и период восстановления сердечно-сосудистой системы после выполнения упражнений.

В целях достижения нужного больному эффекта – возможности передвижения без дополнительной опоры – специалисты современной кинезитерапии считают необходимым проведение двух основных этапов реабилитации при ТЭТС.

Первый— дооперационный, проводимый в центре кинезитерапии с использованием только тех тренажеров, которые позволяют активизировать еще функционирующие мышечные группы пораженного сустава и усилить тем самым их трофические (питающие, транспортные) функции. Этот этап помогает скорейшей адаптации прооперированной ноги и резко снижает риск осложнений в послеоперационном периоде.

Все упражнения этого этапа описаны в главе «Динамическая анатомия».

К сожалению, столь необходимой физической коррекции пациентов с пораженными суставами в подавляющем случае внимания не уделяется, хотя сама операция по ТЭТС не требует немедленного проведения, даже в случаях переломов шейки бедренной кости. Причем чем более несостоятелен физически пациент, тем более длительным должен быть этап дооперационной физической реабилитации. Реабилитация в данном случае звучит как восстановление атрофированных мышц. Назвать эти упражнения лечебной физкультурой, с моей точки зрения, абсолютно неправильно. Речь идет именно о реабилитации утраченных мышц.

Второйэтап делится на три подэтапа:

а) постельно-палатный, то есть упражнения в постели и обучение вертикальной ходьбе на ходунках, а затем на костылях (1–3 дня). Этот этап очень хорошо иллюстрирован в рекомендациях хирурга американского госпиталя (см. Приложения № 4). Придумать что-нибудь новое на этом этапе сложно. В американских рекомендациях эти упражнения идут в разделах «Упражнения в постели» (лежа на спине или на животе), «Упражнения в положении сидя», «Упражнения в положении стоя». Единственное добавление – это количество их повторов. Так как я был физически подготовлен, то каждое упражнение выполнял не по 5 раз, а по 50, и не 3 раза в день, а каждые 2–3 часа в промежутках между сном. После выполнения этих упражнений спать хотелось постоянно. Этот постельно-палатный этап должен составлять не более трех дней. Из дальнейших рекомендаций американского хирурга после выхода из больницы я использовал только одну – подкладывал подушку между коленями во время сна. Запрет на плавание в течение 15 недель был много забыт через несколько дней. Из лекарственных препаратов в течение четырех недель после операции принимал только антикоагулянты (препараты против свертывания крови). Ни антибиотиков, ни обезболивающих средств не принимал. Но ослабленным пациентам рекомендую слушать врача в этом вопросе, так как прием препаратов, препятствующих образованию тромбов, появлению воспалительной реакции в тканях, не является противопоказанием для тренажерной реабилитации. В разделе «Техника безопасности при эндопротезе тазобедренного сустава» все пункты после восьмого вызывают у меня естественный протест, особенно пункт 10, который говорит о запрете использования отягощений. Как следует из моего дневника, оперирующий меня американский хирург признал мою правоту.