Яков Цивьян - Мастерская хирурга

Я увидел разволокненную, пропитанную темной кровью переднюю продольную связку, выбухающую кпереди. После того, как я рассек эту связку, в рану под давлением вывалились темные сгустки крови, костная крошка и более крупные частицы сломанного тела. Аналогичное месиво из излившейся крови и костной кашицы представлял собой и задний фрагмент сломанного позвонка, рентгенологически казавшийся единым целым фрагментом, сместившимся кзади. Мне пришлось удалить весь этот раневой детрит, а также и смежные, полностью разрушенные межпозвонковые диски. Из задних отделов сломанного позвонка после удаления задней продольной связки выделилось около пятидесяти миллилитров темной жидкой крови. Образовался довольно значительный дефект в переднем отделе позвоночника. Встал вопрос, как быть? Каким образом восстановить опорную функцию позвоночника?

До этого я оперировал подобных больных. Однако в моей практике не возникало необходимости полностью извлечь тело позвонка. Мне приходилось удалять часть сломанного позвонка — его передний отдел. В таких случаях я поступал следующим образом. После удаления части переднего отдела сломанного позвонка убирал замыкательные пластинки прилежащих к нему поверхностей смежных позвонков и образовавшийся частичный дефект тела заполнял трансплантатом — саженцем, взятым или из большой берцовой кости или из гребня крыла подвздошной кости. Теперь я решил попытаться подобным образом восполнить разрушенное и удаленное в процессе операции тело шейного позвонка, то есть осуществить полное замещение позвонка. В отечественной литературе такие операции были неизвестны и не делались в практической хирургии. Позже я познакомился с работой гонконгских хирургов Ходсона и Стока, которые при туберкулезном спондилите производили подобные операции.

Из гребня крыла подвздошной кости я взял кусочек, по величине и форме соответствовавший дефекту в области переднего отдела шейного отрезка позвоночника и равный удаленному телу и двум смежным ему межпозвоночным дискам. Это соответствовало двадцати трем — двадцати шести миллиметрам по высоте и двенадцати-четырнадцати миллиметрам по глубине, а ширина равнялась двенадцати миллиметрам.

В отличие от частичного замещения тел позвонков ситуация в случае с Володей была более сложной и необычной. Если в прошлом вставляемый в дефект костный трансплантат примыкал к задней части сохранившегося тела позвонка, то при полном удалении тела такой опоры для трансплантата сзади не было, и трансплантат должен был контактировать с передней поверхностью обнаженной, пульсирующей твердой мозговой оболочки. Малейшая подвижка трансплантата кзади могла оказаться роковой, так как сдавила бы и повредила спинной мозг.

Из-за отсутствия опыта я не знал, как близко к передней поверхности дурального мешка следует устанавливать трансплантат. Какое резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки следует оставлять, чтобы образующаяся в последующем костная мозоль не сдавила спинной мозг? Как наиболее надежно и прочно зафиксировать трансплантат, чтобы он в послеоперационном периоде не мог сместиться? Ответы на все эти вопросы в те времена были для меня откровением.

В телах позвонков, расположенных выше и ниже удаленного, я сформировал углубления и вставил в них костный трансплантат, уменьшив его передне-задний диаметр так, чтобы резервное пространство между его задней поверхностью и передней поверхностью твердой мозговой оболочки равнялось одной трети передне-заднего диаметра удаленного тела. Такое соотношение было выбрано чисто эмпирически. Я считал, что губчато-компактная пластинка из гребня подвздошной кости окажется достаточно прочной и в таком соотношении заменит удаленное тело.

Рану я послойно ушил. На этом закончил первую операцию по полному замещению тела сломанного позвонка.

Послеоперационный период у Володи протекал без осложнений, спокойно. Очень быстро у него исчезли все симптомы ушиба и сдавления спинного мозга. На пятый после операции день была снята скоба для скелетного вытяжения и наложена гипсовая повязка по типу шлема космонавта. Поднимать на ноги Володю я не решился, и он оставался в постели. Первая операция со многими неизвестными. Отсутствие какого-либо личного опыта. Отсутствие каких-либо литературных данных.

Все вслепую, на ощупь.

Через три недели после операции Володя встал на ноги, а к концу месяца ушел из клиники. Я надеялся, что окончательный исход лечения и данные обследования в отдаленный после операции период ответят, на все крайне беспокоившие меня вопросы.

Но жизнь, действительность решали иначе. Жизнь не давала передышки и не позволяла ждать.

В клинику поступила пятидесятишестилетняя женщина К., конструктор по специальности. Никогда не болевшая, энергичная, жизнелюбивая, высокой работоспособности, она легко управлялась и с домашними делами, и на работе. Около трех месяцев тому назад почувствовала «летучую», быстро проходящую боль в грудном отделе позвоночника ближе к пояснице. Боль прошла сама по себе и была забыта. А еще через две недели, ночью, в теплой постели, К. проснулась от сильных болей в этой же области, в том же месте. С тех пор боли не оставляли К. Особенно сильными были по ночам в теплой постели. В поликлинике, куда обратилась К., ей были назначены массаж и физиолечение. Состояние К. от такого лечения не улучшалось. Ей даже показалось, что она чувствует себя хуже, а интенсивность болей нарастает. Около месяца тому назад появилась слабость в ногах, больше в правой. Боли приняли стойкий характер, и без обезболивающих К. уже не могла обходиться. И вот она в клинике.

Не составило большого труда понять, что скорее всего у К. опухоль в позвоночнике, которая начинает выходить за пределы контуров пораженного тела одного из нижних грудных позвонков, о чем свидетельствует заинтересованность передних отделов спинного мозга.

К. была подвергнута разностороннему клиническому обследованию. Оно подтвердило, что действительно, в теле десятого грудного позвонка имеется опухоль. Пораженное тело представлялось несколько снизившим свою высоту, с выбухающим задним контуром, неоднородным по структуре. Оно выглядело пестрым из-за появления участков уплотнения его структуры неправильной формы, которые напоминали собой чернильные кляксы. В области этих участков не определялась костная структура, свойственная нормальному позвонку.

У меня складывалось впечатление о вторичной — метастатической опухоли тела позвонка. Это значит, что где-то в организме больной есть основная — первичная опухоль, протекающая бессимптомно, а в теле позвонка клинически проявил себя ее метастаз. По характеру рентгенологических изменений надо было предполагать, что это метастаз раковой опухоли. Откуда?