Яков Цивьян - Мастерская хирурга

Как же исковеркано туловище этого молодого человека травмой!

Даже сквозь толщу мощной поясничной мускулатуры видна штыкообразная деформация позвоночника в месте перелома: линия остистых отростков не прямая, как свойственно нормальному позвоночнику, а уходит вправо и, начиная с остистого отростка двенадцатого грудного позвонка, как бы углубляется в ткани. Это отображение смещения отдела позвоночника, расположенного выше повреждения, вправо и вперед.

Вторая Н. подает скальпель, и я начинаю операцию. По средней линии спины продольно рассекаю кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Длинные мышцы, идущие по бокам от остистых отростков, неравномерны вследствие искривления позвоночника — слева они запали и образуют вмятину, а справа бугрятся. Как только я рассек пояснично-грудную фасцию сбоку от остистых отростков, так в рану хлынула темная кровь. Отслаиваю мышцы от боковых поверхностей остистых отростков и полудужек. Глубокие слои мышц пропитаны кровью, частично излившейся из глубже лежащих поврежденных тканей, частично вследствие надрыва волокон. Над- и межостистая связки между остистыми отростками двенадцатого грудного и первого поясничного позвонков разорваны. Отчетливо видны разрывы и в области желтых связок. Особенно хорошо это заметно слева. Здесь междужковое пространство между поврежденными позвонками увеличено, расширено, и в это пространство, не прикрываемое разорванной желтой связкой, виден темно-вишневый, застойный, пропитанный кровью дуральный мешок. Он сдавлен сместившимися позвонками, однако не создается у меня впечатления, что он передавлен, он только сдавлен! Значит, не все потеряно. Есть какой-то шанс.

Расширенное междужковое пространство и разорванные желтые связки создают достаточные условия для обзора и ревизии содержимого позвоночного канала. Мощными однозубными крючками цепляю дужки сместившихся позвонков. Мои помощники помогают изменением положения плоскости операционного стола, и следовательно, и туловища пациента, мне сравнительно легко удается восстановить правильную анатомическую форму позвоночника в месте повреждения — вправить сместившиеся позвонки.

Тщательнейшим образом и до вправления, и после него я обрабатываю рану: удаляю сгустки крови, мельчайшие кусочки костной ткани, обрывки мышц. Неоднократно промываю рану струей теплого солевого физиологического раствора, антисептическими растворами. Осушиваю все закоулки этой большой и сложной раны. Помощники удерживают позвоночник в положении достигнутого вправления с помощью упомянутых крючьев. По бокам от остистых отростков я укладываю стальные пластинки из нержавеющей стали специальной марки и через отверстия в них и остистых отростках пропускаю болты, которые прочно свинчиваю гайками. Эти пластинки как бы имитируют собой опорный комплекс, разрушенный во время повреждения. Можно считать, что своими действиями я перевел нестабильное повреждение в стабильное. И это действительно так.

Но это временно! Пройдет три-четыре месяца — и вокруг болтов начнется рассасывание костной ткани, пластинки станут разбалтываться, и жесткость крепления исчезнет. Поэтому имеющееся в моем распоряжении время следует использовать разумно. Если послеоперационный период у Вани не осложнится, если появятся реальные виды на восстановление деятельности спинного мозга и шансы встать на ноги, то я, оперируя Ваню вторично, буду делать передний срединный спондилодез для того, чтобы наступило прочное костное сращение в месте повреждения и позвоночник восстановил свою прочность и толерантность к нагрузкам. Только бы Ваня встал на ноги! А тогда пусть пластинки разбалтываются. Они будут не нужны.

Теперь уж прошло много лет после этой операции. Многократно я писал о смысле оперативного лечения этого вида переломов позвоночника, много раз выступал с докладами, наконец, и в клинике у меня бывает немало народу. А вот людей, которые допускают ошибки в лечении подобных Ване пациентов, понять не могу. Приходится читать и слушать о том, что при таких повреждениях позвоночника производится передний спондилодез, который обеспечивает стабильность в области повреждения только через 4–6—8 месяцев после операции, когда сформируется выраженный «твердый» костный блок. А до этого? Что же, оставлять позвоночник нестабильным и подвергать его всяким случайностям? Это недопустимо. При свежих переломах позвоночника прежде всего необходимо придать ему стабильность, и достигнуть этого можно описанным выше способом.

Я ушил рану послойно. Наложил повязку. Операция завершена. Ваню увезли в послеоперационную палату, где он будет наблюдаться Н., и его состояние постоянно будет корректироваться соответствующим лечением.

Сделано все возможное. Теперь — время и терпение. Терпение и тщательный уход. Малейший пролежень, величиной с копеечную монету, порой может погубить человека в условиях нарушенной трофики тканей, вызванной параличами. Он может стать воротами смерти, через которые в организм больного, резко ослабленный случившимся, проникнет гнойная инфекция и разовьется сепсис — заражение крови. А что значит уход за таким больным?

Это значит: каждый час менять положение пациента в постели, чтобы под нагрузкой находились различные отделы парализованного туловища. Это значит: несколько раз в день протирать всю поверхность туловища камфорным спиртом, чтобы очистить ее от загрязнений и улучшить трофику кожи. Это значит: постоянно следить за постелью Ивана, чтобы не возникло ни малейшей складочки на простынях, которая обязательно приведет к пролежню. Это значит: своевременно опорожнять мочевой пузырь. Это значит: полноценно кормить Ваню. И еще бесконечное количество «это значит»…

У ослабленного человека после такой большой операции легко может возникнуть и воспаление легких, и опасные тромбофлебиты — закупорка вен сгустками крови, и многие другие осложнения. За всем этим надо тщательно следить и своевременно принимать меры профилактики. И мощнейшая дегидратация, чтобы помочь поврежденному спинному мозгу восстановить свою деятельность.

Первые послеоперационные дни Иван провел удовлетворительно. Начавшаяся было двусторонняя пневмония была быстро ликвидирована энергичными действиями Н. Показатели крови оставались приемлемыми, а легкие изменения в моче закономерными. На четырнадцатый день после операции было отмечено снижение уровня чувствительности. Это ободрило меня и вселило некоторые надежды на благополучие. А потом Ваня стал быстро «восстанавливаться». Чувствительность опускалась все ниже и ниже. И не только болевая, но и температурная, и тактильная. А на тринадцатый день у Вани зашевелился большой палец на правой ноге. А потом каждый день приносил радостные вести. В движения — активные движения! — включались все новые и новые отделы ног.