Элхонон Голдберг - Управляющий мозг: Лобные доли, лидерство и цивилизация

Интересная работа в области когнотропной фармакологии ведётся также в Европе. Оригинальная программа исследования нейроанатомически специфических эффектов различных лекарств некоторое время реализуется в России. Учёные в Институте нейрохирургии им. Бурденко в Москве, где я стажировался в лаборатории Лурии 30 лет назад, сообщили о ряде специфических терапевтических эффектов. Согласно их данным, леводопа (L-dopa), предшественник нейротрансмиттера дофамина, улучшает функции, которые мы обычно ассоциируем с задним отделом левой лобной доли: последовательность движений, инициирование речи, речевая артикуляция. Если изложить это в технических терминах, русские учёные считают, что леводопа уменьшает симптомы динамической афазии, транскортикальной моторной афазии и афазии Брока. Но при этом похоже, что леводопа ухудшает функции, обычно ассоциируемые с теменными долями (пространственная ориентация и пространственное конструирование). L-глутаминовая кислота, аналог нейротрансмиттера глутамата, улучшает, согласно российским ученым, и другие функции, ассоциируемые с лобными долями. Она улучшает понимание собственного заболевания (уменьшает симптомы анозогнозии), улучшает чувство юмора, чувство времени и организацию временной последовательности процессов. L-глутаминовая кислота также улучшает функции, обычно ассоциируемые с теменными долями. L-триптофан, предшественник нейротрансмиттера серотонина, улучшает функции теменной доли. В то же самое время, L-триптофан ухудшает функции лобных долей, в частности левой лобной доли. Америдин, антихолинестераза, не очень широко известная в Соединенных Штатах, вероятно, улучшает функции теменных долей, в частности левой теменной доли. Он улучшает понимание грамматики и снижает симптомы «семантической афазии» 2. Эти находки российских ученых, ассоциирующие различные нейроактивные лекарства со специфическими корковыми функциями, более специфичны и, в некотором смысле, более амбициозны, чем большинство западных исследований такого рода. Они требуют тщательного анализа и воспроизведения, но вызывают крайний интерес.

Но как вписываются в эту картину префронтальная кора и управляющие функции? Дефицит управляющих функций столь же распространен и катастрофичен, как и ухудшение памяти, и поэтому должно быть такое же сильное общественное давление для развития когнотропной фармакологии лобных долей. Здесь также развитие находится в начальной стадии, но некоторые будущие шаги очевидны. Мы обсуждали роль дофамина в функции лобных долей, поэтому не удивительно, что фармакология, стимулирующая дофамин, принесла некоторые обещающие результаты.

Дофаминовая система сложна и включает много разных рецепторов. Чтобы быть действительно эффективной, дофаминовая фармакология должна быть рецепторно-специфической. По мере того, как мы получаем все больше знаний о многообразии дофаминовых рецепторов, мы изучаем рецепторно-специфическое воздействие дофамино-усиливающей фармакологии. Было показано, что бромокриптин (Ergoset или Parlodel), агонист D2-рецептора дофамина, улучшает у нормальных взрослых людей рабочую память, функцию, тесно связанную с лобными долями 3. Эффективность двух недавно разработанных агонистов D2-рецептора, ропинорола (Requip) и прамиксола (Mirapex), ещё предстоит установить 4.

В настоящее время существует значительный интерес к определению специфических дофаминовых рецепторов и развитию рецепторно-специфической фармакологии. Но толчком к этим исследованиям было лечение шизофрении, которое требует дофаминовых рецепторно-специфических антагонистов. Чтобы стимулировать функции лобных долей, могут потребоваться дофаминовые агонисты, совместимые с различными дофаминовыми рецепторами, включая D1и D4. Это бросает новый вызов фармакологической промышленности и исследованиям.

Когнотропная фармакология лобных долей особенно перспективна в случае тех расстройств, где имеется дисфункция лобных долей, не сопровождаемая их массивным структурным повреждением. При таких заболеваниях сами нейротрансмиттерные рецепторы большей частью не затронуты, что делает фармакологическое вмешательство более обещающим. Легкая черепно-мозговая травма является таким заболеванием. Это особенно трагическое заболевание, потому что оно затрагивает молодых людей, часто в хорошей физической форме, продолжительность жизни которых не уменьшилась в результате травмы. Распространенные результаты черепно-мозговой травмы — проблемы с рабочей памятью, с принятием решений, с вниманием, с мотивацией, с контролем влечений. Бромокриптин помогает улучшению этих функций у пациентов с ранениями головы 5. Так же действует и амантадин (Symmetrel), лекарство, которое, как предполагается, облегчает высвобождение дофамина и задерживает его устранение из синапса 6.

Появление этих лекарств сигнализирует о начале «когнотропной фармакологии лобных долей», и я надеюсь, что появятся многие новые лекарства. Но подлинный прорыв наступит при сочетании новейшей фармакологии с новейшей нейропсихологией, когда тонкие когнитивные измерения будут использованы для того, чтобы направлять когнотропную фармакологию точными, специализированными способами. Нейропсихологические тесты вышеописанного субъективного типа, которые оказались исключительно чувствительными к различным вариантам дисфункции лобных долей, могут стать особенно полезными для индивидуализации когнотропно-фармакологической терапии лобных долей.

В августе 1994 года я получил экземпляр журнала «Лайф» с изображением человеческого мозга на обложке 7. В статье говорилось, что умственные упражнения могут предотвращать наступление умственного упадка, ассоциируемого со старением. Журнал «Лайф» не относится к изданиям, где обычно обнародуются основополагающие открытия нейронауки, и идея звучала несколько сенсационно. Но некоторые из ведущих ученых мира были проинтервьюированы для этого номера и поддерживали его основной тезис. Среди этих специалистов по нейронауке были Арнольд Шайбель, директор престижного Института исследования мозга Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе; Антонио Дамазио, заведующий кафедрой неврологии на медицинском факультете Университета Айовы, автор бестселлеров «Ошибка Декарта» и «Ощущение того, что происходит» 8; Завен Хачатурян, ведущий учёный Национального института старения в Бетезде, штат Мэриленд; и Мэрилин Альберт из знаменитой Массачусетской Общей больницы в Бостоне. Несколько лет назад идея когнитивных упражнений как метода предотвращения умственного упадка шокировала бы серьезных специалистов по нейронауке как пустая спекуляция. Но времена явно изменились.