Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

У нас все яснее складывалось впечатление, что эти комбинированные абдомино-торакальные операции, безусловно, тяжелее переносятся больными, чем оба других метода, т. е. брюшной с диафрагмотомией по Савиных, производимый под спинномозговой анестезией, или чисто торакальный, производимый под внутритрахеальным наркозом с добавлением местной анестезии средостения. Только более значительный опыт мог показать это на сравнительных сериях всех трех категорий. И на сегодняшний день эти впечатления у нас сложились довольно твердо. Надо всемерно стремиться уточнить вопрос об операбильности каждого отдельного больного, дабы твердо выбрать либо доступ снизу, для окончания всей операции типичной тотальной гастрэктомией по Савиных под спинномозговой анестезией, либо сразу чресплеврально под внутритрахеальным наркозом, в положении больного полностью на правом боку. Это позволит отлично накладывать соустье пищевода с кишкой или желудочной культей при сердце, совершенно отвалившемся вправо и нисколько не мешающем работать. Заметим, что опыт работы через широкую диафрагмотомию сверху приобретается довольно скоро, а простор бывает вполне достаточным для большинства случаев.

Все изложенное касается случаев рака кардии с переходом на абдоминальный конец пищевода.

Но, отмечая замечательные успехи операции Савиных — экстраплеврального доступа в заднее средостение, нельзя умолчать об одном обстоятельстве, а именно риске повреждения плевральных синусов и сопутствующих пневмотораксах. Мы долгие годы широко пользовались сагиттальной диафрагмотомией и в подавляющем большинстве случаев смогли избежать широкого повреждения плевральных синусов. Тем не менее довольно часто можно было наблюдать, как при отсутствии сколько-нибудь заметного надрыва плевральный листок в виде тончайшей перепонки, раскачиваясь в обе стороны при дыхательных экскурсиях, начинает постепенно пропускать воздух внутрь плевральной полости, очевидно, через точечные надрывы отслоенной плевры в местах оборванных капиллярных сосудов или соединительнотканных тяжей медиастинальной клетчатки.

Что это так, удалось показать ассистенту хирургических клиник Института имени Склифосовского В. С. Романенко. В своей диссертации он показал, что даже при всех предосторожностях, принимаемых для сохранения второй плевры при чресплевральных вмешательствах, это удается редко. Например, по данным Института имени Склифосовского, до 1951 г. (Хирургия, 1951, № 3) при чресплевральных операциях широкие разрывы плевры отмечены 29 раз, а точечные повреждения и скрытые проколы — 9 раз.

При задних трансмедиастинальных доступах, равно как при прохождении инструментом и расширителем через переднее средостение для устройства загрудинных искусственных пищеводов, двусторонние пневмотораксы через точечные повреждения оказались угрожающе частыми. Это было установлено с помощью специального двухампульного аппарата, изготовленного В. С. Романенко; аппарат этот позволяет уверенно диагностировать проникший воздух или скопившуюся кровь.

Каждый хирург, оперировавший чресплеврально и при этом более или менее широко обнажавший вторую плевру после вылущения пищевода из клетчатки средостения, знает, как легко наступает просачивание воздуха во вторую плевру. Это тем легче может случиться, если вылущивать пищевод на большую высоту тупым путем через сагиттальную диафрагмотомию. Мы не хотим сказать, что такое подсачивание воздуха является особо страшным осложнением. Страшным оно становится, если останется незамеченным, а скопление воздуха во второй плевре окажется значительным.

Мы потеряли одного больного при довольно досадных обстоятельствах. Я оперировал больного раком пищевода через левостороннюю торакотомию. Все шло хорошо, но к концу операции вдруг наступило катастрофическое падение сердечной деятельности и дыхания. Дыхание можно было поддерживать через трахеальную канюлю, а деятельность сердца не восстанавливалась. Через широко обнаженную сердечную сорочку нетрудно было впрыснуть два раза адреналин в сердце. Эти инъекции оказали чудодейственный эффект и при отличном пульсе и кровяном давлении операция была закончена. При зашивании легкое было раздуто полностью и больного перенесли в кровать совершенно розового. К сожалению, через несколько часов пульс и кровяное давление снова начали падать, и больной умер ночью, через 8 часов после окончания операции. На секции: обширный пневмоторакс на здоровой стороне. Там, где мы оперировали, т. е. с левой стороны, легкое было раздуто через внутритрахеальную канюлю, а на другой стороне, там, где пневмоторакс накопился через точечный прорыв плевры и был просмотрен во время и после операции, легкое не смогло расправиться. Нам кажется, что случай этот весьма поучителен.

Техники самой операции мы коснемся лишь в общих чертах. Если рак ограничивался зоной кардии и нижнего конца пищевода, то можно сохранить дистальную часть желудка и анастомозировать обрезанный пищевод с оставленной антральной культей. Так как эту желудочную культю не придется подтягивать слишком высоко, как то бывает при резекции среднего отдела пищевода, то можно не только не сохранить вилки gastricae sinistrae, но, наоборот, резецировать вместе с фундальным отделом и всю верхнюю половину малой кривизны, стараясь не оставлять постоянной группы лимфатических желез ни при культе центрального конца артерий на truncus coeliacus, ни на сохраняемой части желудка.

Если при локальном раке кардии и нижнего конца пищевода можно ограничиться все же экономной резекцией фундального отдела, то при более обширном раке или опухолях, захвативших немалую часть верхней трети малой кривизны, иногда возникает вопрос о целесообразности оставления антральной культи взамен тотальной гастрэктомии с трансторакальным соустьем пищевода и тощей кишки. Мотивы для этого могут быть двоякие. Первый и, конечно, главный — это радикальность самой резекции. Вопрос ставится так: да стоит ли сохранять антральный отдел желудка, рискуя, что в нем останутся пока еще невидимые раковые очаги; не вернее ли убрать весь желудок целиком и анастомозировать с тощей кишкой? Не создает ли тотальная гастрэктомия все же большую гарантию от рецидива?

Я несколько раз видел отчетливую диссеминацию раковых узелков по передней и задней стенке желудка в радиальных направлениях, исходящую от строго локальной карциномы кардии. Это понуждало резецировать желудок в дистальном направлении весьма широко, оставляя лишь совсем маленькую антральную культю, которую удавалось все же подвести вверх в средостение и там легко анастомозировать с пищеводом тотчас ниже дуги аорты. На прилагаемых рентгенограммах (рис. 95—102) можно видеть, что небольшая культя желудка хорошо подтягивается кверху и прекрасно располагается в заднем средостении на месте иссеченного пищевода. Но каждый раз остается и тревожная мысль, как бы не получилось рецидива именно в этой сохраненной части желудка, поскольку рак проявил склонность к узелковому распространению по самой желудочной стенке.