Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Второе соображение, которое выдвигает мысли о тотальной гастрэктомии, это опасение, что содержимое оставляемой дистальной половины желудка после пересечения обоих блуждающих нервов будет плохо эвакуироваться и тем доставит серьезные неприятности в ближайшем послеоперационном периоде. На моем личном опыте я пока еще не имел такого осложнения, но в нашей клинике однажды наблюдался больной, у которого эвакуация содержимого из оставленной антральной культи была чрезвычайно плохой в течение многих дней после операции. При этом создавалось впечатление, что полная атония оставленной части тела желудка сочетается с выраженным спазмом привратника, который не пропускал принятого бария в двенадцатиперстную кишку. Хотя, в конце концов, все наладилось и больной выписался в хорошем состоянии, однако тревог с ним было очень много.

Рис. 95.

Рис. 96.

Рис. 97.

Рис. 98.

Рис. 99.

Рис. 100.

Рис. 101.

Рис. 102.

За сохранение антральной половины желудка и использование ее для прямого анастомоза с пищеводом говорит соблазнительно хорошая васкуляризация этой дистальной половины из сохраненных магистралей: аа. gastro-epiploica dextra et gastrica dextra. Насколько внимательно надо оценивать пригодность фундального отдела после лигирования обеих левых желудочных магистралей и всех vasa gastricae breves при самых высоких, надаортальных соустьях после экстирпаций среднего пищевода, настолько же после резекций проксимальной трети или половины желудка остающаяся дистальная часть превосходно васкуляризируется правыми артериальными магистралями. А это обстоятельство надежнее всего обеспечивает быстрое и прочное сращение по линии желудочно-пищеводного соустья, т. е. наиболее решающий этап всей операции.

Мне могут возразить, что, анастомозируя пищевод с тощей кишкой, мы пользуемся органом, не менее богатым по кровоснабжению. Это верно, но поперечник тощей кишки не дает столько простора и пластического материала, сколько его имеется даже на короткой, но широкой антральной культе. Благодаря ширине культи имеется возможность после окончания двухрядного поперечного соустья укрыть дополнительно всю переднюю полуокружность анастомоза, сдвигая и сшивая над ним складки большой и малой кривизны. Прием этот чрезвычайно повышает прочность и герметизм соустья. А риск недостаточности последнего является главной опасностью всех подобных операций. При анастомозах с дистальной половиной желудка мы до сих пор осложнений еще не имели; зато три раза на десяток высоких резекций пищевода и анастомозов с фундальным отделом мы столкнулись с частичной недостаточностью соустья. В двух из этих случаев дело закончилось благополучно, и после вскрытия и дренажа ограниченных эмпием и срочного наложения подвесных энтеростомий для кормления пищевые свищи закрылись самостоятельно и довольно быстро. Но третий больной, врач 52 лет, хорошо перенеся надаортальную резекцию пищевода, постепенно угас, истощаясь из-за чресплеврального свища, получившегося вследствие недостаточности пищеводно-желудочного соустья. Повторяю, не только васкуляризация, но и форма оставляемой желудочной культи предопределяют качество и надежность анастомоза. Поэтому и при наложении раздавливающих гразеровских зажимов на желудок мы стремимся получить не длинную, узкую культю, а широкую, хотя бы за счет ее укорочения. Поднять высоко в средостение короткую культю можно без натяжения; зато ширина ее позволит сделать двойную боковую запашку поверх передней части законченного соустья с пищеводом.

Чтобы еще уменьшить натяжение на линии анастомоза, после окончания последнего желудочную культю тщательно укладывают в заднее средостение и пришивают в нескольких местах к краям левой медиастинальной плевры. Наконец, совершенно обязательно пришить желудок к отверстию, оставляемому для него в ушиваемом разрезе диафрагмы. Напомню, что в самом начале операции, как только была вскрыта плевральная полость, n. phrenicus, всегда отчетливо видимый при переходе с перикарда на верхний купол диафрагмы, анестезируется инъекцией новокаина и раздавливается торзионным зажимом. Это создает неподвижность левой половины диафрагмы не только на время вмешательства, но и в течение нескольких месяцев после операции; таким образом, желудочная культя, вшитая в отверстие неподвижной диафрагмы, получает надежную опору и тем дополнительно исключается возможность натяжения в швах анастомоза.

В заключение несколько слов о закрытии плевральной полости. Я всегда предпочитаю сделать прокол десятого межреберного промежутка сзади, почти у самого конца XI ребра, и через него вывести длинный конец резинового дренажа. Внутренний конец этого дренажа со многими отверстиями ляжет вдоль всего заднего реберно-диафрагмального синуса, а концом своим подойдет к отверстию в заднем средостении и даже может войти в него. В момент заключительного раздувания легкого через интрахеальную канюлю, т. е. в момент завязывания последних швов на межреберных мышцах, через этот дренаж хорошо одновременно произвести отсасывание воздуха и остатков крови. После этого наружный конец резинового дренажа перегибают и герметически завязывают. Через этот дренаж мы производим дважды в сутки отсасывание кровянистого экссудата с помощью шприца Жане, а после этого вводим раствор пенициллина: по 100 000 единиц в первые двое суток и по 50 000 два последующих дня. Внутримышечно пенициллин вводят каждые 3 часа из расчета по 500 000 единиц первые два дня и по 250 000 единиц на третий и четвертый день.

К этому времени дренаж можно уже удалить за ненадобностью. Если же экссудация продолжается, то можно не только держать дренаж в плевре 7—10 дней, но установить постоянную аспирацию при помощи трех бутылей с разным уровнем жидкости.

При тотальных гастрэктомиях показания для переливаний крови могут быть следующие: