Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Так и получается иногда. Джон Борер (John Bohrer) сообщает о 14 смертельных исходах на 80 случаев тяжелых кровотечений, наблюдавшихся за 10 лет в Knickerbocker Hospital в Нью-Йорке. Это составляет 17,5 %. Но больных с кровоточащими язвами за этот срок поступило 182, а всех больных язвенной болезнью было госпитализировано 456. Если же исчислить смертность от желудочных кровотечений на 40 325 больных, поступивших за эти 10 лет, то один смертельный исход придется на 3100 больных.

А если так считать, то в Virginia Mason Hospital за 20 лет одна смерть от желудочного кровотечения придется на каждые 10 000 больных, тогда как при кровоточащих язвах смертность исчисляется 15 %.

Иные данные получаются, если взять статистику целого города. За два года среди 400 000 населения Сиэттля от осложнений язв желудка умерло 124 человека, из них 42 от кровотечений. Итак, смертность от язв желудка, исчислявшаяся 33 %, была вызвана кровотечениями. Если же взять больничный отчет Блекфорда, то из числа 36 поступивших с тяжелыми кровотечениями за те же годы умерло 6, т. е. 18 %.

Изучение других американских отчетов показало, что в больших больницах смертность при профузных кровотечениях колеблется в пределах 15–30 %.

Итак, в больницах смертность при тяжелых желудочных кровотечениях раз в десять выше той, которую представляют себе частнопрактикующие врачи или врачи поликлиники. Цифры эти довольно стабильны, если судить по работе Торстэда (М. Jordon Thorstad), давшего обзор 284 случаев, и по обширным литературным обзорам на основе 113 работ на эту тему.

Однако и в больничных отчетах неизбежно выявляется очень большая разница в смертности в зависимости от специального назначения учреждения. Одно дело диететические санатории, другое — общие городские больницы и третье — отделения для неотложной помощи. В первых опасные кровотечения являются редкими эпизодами, во вторых они встречаются довольно часто. В отделения неотложной хирургии поступают только больные с самыми тяжелыми кровотечениями.

Мейленграхт, удивляясь громадным колебаниям смертности у отдельных английских авторов и считая, что «трудно понять, как это получается», сам же находит и правильное объяснение: «сравнение со смертностью у других авторов сталкивается с теми трудностями, что материал неоднородный». И далее: «Возможно, что в некоторых местах все больные с желудочными кровотечениями так тщательно госпитализируются, что большинство легких больных поступает в больницу, и, наоборот, в других местах принимаются только больные с наиболее тяжелыми кровотечениями». Конечно, именно в этом и заключается вся разгадка. И в этом отношении материал самого Мейленграхта требует комментариев, чтобы понять его исключительно низкую смертность. Сам он пишет, что в Копенгагене почти во всех диагностируемых случаях больные госпитализируются. Нет сомнения, что при столь широкой госпитализации материал Мейленграхта сильно засорен случаями легких кровотечений, а также кровотечений неязвенного происхождения, т. е. дающих ничтожную смертность при любом методе лечения. На 412 кровотечений он отметил только 23 случая рака (5 смертей), 19 случаев варикозного расширения вен пищевода (тоже 5 смертей) и только 3 случая геморрагических диатезов. Все остальные 368 случаев кровавой рвоты или мелены Мейленграхт трактует как «чисто язвенные, т. е. исходящие из острых (эрозии) или хронических желудочно-дуоденальных язв».

Ниже мы вернемся к чрезвычайно важному вопросу о сравнительной частоте неязвенных кровотечений и сможем показать, что даже среди наиболее тяжелого контингента, доставляемого машинами скорой помоши в специальные больницы неотложной хирургии, число неязвенных кровотечений колеблется от 1/3 до 1/2. Здесь же приведу слова Мейленграхта, что «уверенные рентгеновские данные о язвах были получены в 30 %, сомнительные — в 33 %, в то время как в 37 % не оказалось никаких рентгеновских изменений». И далее: «Может быть, если бы вдаваться в подробности, а не ограничиться обычной схемой рентгенологического исследования, число положительных находок повысилось бы».

Может быть, только не очень значительно. Но чем более тонкое исследование будут проводить опытные специалисты, тем вернее, что они не найдут язв там, где их в действительности нет.

Нельзя причислить к язвенным каждое желудочное кровотечение, если исключается рак и цирроз печени. Нельзя исчислять риск для жизни среди больных, у которых и при широкой госпитализации окажется немало легких или умеренных кровотечений. И в этом отношении отчет Мейленграхта говорит сам за себя: только у половины больных с кровотечением гемоглобин упал ниже 50 %. Следовательно, в 2/3 его случаев были кровотечения умеренные или совсем незначительные.

Я с громадным интересом прочитал 5 из 8 известных мне работ Мейленграхта и считаю, что работы его имеют очень большой теоретический и практический интерес. В нашей клинике мы лечим по методу Мейленграхта всех больных с острыми желудочными кровотечениями, которые не подлежат операции (т. е. больше половины больных). Но это не значит, что метод Мейленграхта решает всю проблему лечения острых желудочных кровотечений. Этот метод при всех своих достоинствах требует некоторых оговорок, не говоря уже о тех излишествах и увлечениях, к которым он привел многочисленных последователей в различных странах.

Конечно, Мейленграхт не обязан отвечать за своих последователей. Вот, например, в том же самом Bisperjerg Hospital (Копенгаген), но из отделений, руководимых Хелгевендом (Helgevend) и Олессеном (Harold Olessen), дважды был опубликован обширный материал о лечении желудочных кровотечений. У них в первой серии из 421 больного умер 21, т. е. 4,9 %. При диететическом лечении по Мейленграхту на 288 больных умерло 7, т. е. 2,4 %. Успех очевидный, но авторы для большей убедительности предлагают перерасчет: «Если сбросить умерших от кровотечения в первые сутки, ибо у них не успел сказаться успех лечения по Мейленграхту, то смертность окажется лишь 1 %».

Если для правильного исчисления успехов диететического лечения по Мейленграхту действительно нужно исключить всех умерших в ранние сроки, то вряд ли такую скидку допустимо делать при оценке консервативного лечения в целом и при попытках определить истинный риск и опасность язвенных кровотечений как таковых. Совершенно очевидно, что в таких тяжелейших случаях, когда больные погибают в первые или вторые сутки от начала кровотечения, диететическое лечение или неприменимо, или безусловно потерпит неудачу. Итак, вот первая и главнейшая оговорка: больной умрет раньше, чем лечение успеет помочь.

Как мы увидим ниже, при тяжелых кровотечениях 3/4 из числа умерших погибают от первой геморрагии.

Заметим, что во многих местах метод Мейленграхта вульгаризируют и тем не столько повышают, сколько снижают его репутацию. Известен ряд авторов и учреждений, где «успехи» лечения по Мейленграхту публиковались на основании полутора десятков случаев, где за месяц лечения не производилось не только осциллометрических измерений, но даже определения содержания гемоглобина, очевидно, за ненадобностью, а эффект лечения определялся чувствительными химическими реакциями на примесь крови в кале. Разве можно на основании таких случаев, когда все больные выздоровели без операций и среди которых, возможно, больных с истинными язвами было меньшинство, повторяем, допустимо ли по таким данным отрицать надобность операций и даже трансфузий крови во всех случаях желудочных кровотечений как правило.