Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Данные за военные годы (1943–1946) указывают на изменение этого соотношения в сторону увеличения язвенных кровотечений (86,3 %). Увеличение общего количества язвенных больных, большая частота язв сказались и на увеличении частоты кровотечений.

Надо думать, что в больницах общего типа процент неязвенных кровотечений может оказаться еще более значительным.

Переходим к рассмотрению некоторых общих данных.

По вопросу о частоте язвенных кровотечений у больных обоего пола наши данные за 10 лет (1933–1942) выражаются в следующих цифрах (табл. 11.).

Таблица 11 Острые желудочные кровотечения

С 1943 по 1946 г. в наших клиниках наблюдалось еще 358 случаев острых кровотечений, из них 309 язвенного происхождения. В последней группе мужчин оказалось 266, а женщин — 43. Добавляя эти данные к предыдущей таблице, получаем, что на 650 поступивших с большими желудочными кровотечениями мужчин было 537, т. е. 82,7 %, а женщин — 113, т. е. 17,3 %.

По сводке Борера, составленной из 107 ответов на его анкету (1941), на 548 желудочно-дуоденальных кровотечений 466 были у мужчин, среди которых смертность составила 19,5 %, и 82 — у женщин, из которых умерло 14 %. Любопытно, что пропорция эта очень точно сохраняется и в отчетных данных муниципальных статистик. Так, уже упоминавшийся Блекфорд, продолжив свои исследования по Сиэттлю до 1941 г., смог отобрать 151 случай смерти вследствие язвенных кровотечений. Мужчин среди умерших было 120, т. е. 79 %, а женщин — 31, т. е. 21 %.

По своей локализации кровоточащие язвы резко отличаются от того, что мы обычно наблюдаем в хронических случаях, а тем более при прободных язвах. Если в хронических случаях одна желудочная язва приходится на 3–4 дуоденальные, а при прободных язвах одна желудочная на 9 дуоденальных, то при профузных кровотечениях мы встречали желудочных язв даже больше, чем дуоденальных. Это видно из следующей таблицы, куда включены только случаи, точно проверенные при операциях (табл. 12).

Таблица 12 Локализация кровоточащих язв, проверенная при операциях

Этим нашим данным противоречат сведения сводной статистики Борера, который на анкетном материале в 548 случаев острых кровотечений выделяет желудочных язв 150, т. е. только 27 %, а дуоденальных — 398, т. е. 73 %. В другой своей сводке, касающейся 1008 желудочно-дуоденальных кровотечений на материале 7 крупных больниц, Борер приводит еще меньший процент желудочных локализаций язв, а именно: язва была расположена в желудке в 174 случаях, т. е. только в 17 %; в двенадцатиперстной кишке — в 799, т. е. почти в 80 %; в 35 случаях кровотечение было из пептических язв соустья. Что касается этой второй сводки, то Борер ее сам выделяет «ввиду недостаточной полноты анкетных сведений». Укажем только, что и первая сводка Борера составлена целиком из случаев, в которых применялось консервативное лечение, т. е. не проверенных при операции, как было с нашим материалом.

Некоторые сведения о кровоточивости язв обеих локализаций можно заимствовать из доклада Уолтерса (Waltman Walters), сделанного на заседании Американской ассоциации хирургов (28–30/IV 1941 г.) по материалу клиник Мейо. За 1932–1936 гг. на 99 оперированных дуоденальных язв были 42 кровоточащие, а из 138 дуоденальных язв, оперированных в 1940 г., кровоточило 73, т. е. 52 %. В первой серии желудочные язвы кровоточили в 25 из 114 случаев, т. е. в 21,9 %. В отчете 1940 г. эта пропорция сохранилась: 17 кровоточащих на 82 оперированные желудочные язвы, т. е. 20,7 %. Однако, как указывал докладчик, все эти кровотечения были хронические, т. е. больных оперировали с выбором, учитывая всю совокупность показаний к операциям.

Повторяем, наши данные точно проверяются при операциях, а указанное выше соотношение сохранилось и в последней большой серии, подсчитанной Б. С. Розановым. Приведем эти цифры (табл. 13, 13а).

За 1948–1953 гг. на 191 операцию по поводу профузных кровотечений у 89 больных (46,6 %) была обнаружена желудочная язва, у 102 (53,4 %) — дуоденальная, материал отличается от предыдущих лет — больше дуоденальных кровотечений, чем в предыдущие годы.

Таблица 13 1943 — июнь 1946 г.

Таблица 13а 1948–1953 гг.

Таковы пропорциональные соотношения на нашем материале, которые на протяжении 10 с лишним лет оставались неизменными. Замечу, что цифры эти очень близки к тем абсолютно точным данным, которые Блекфорд приводит по материалам 75 аутопсий умерших от язвенных кровотечений, где желудочных язв оказалось 46, т. е. 64 %, а дуоденальных — 26, т. е. 36 %.

Возрастной фактор. Именно возрастной признак был выдвинут за последние годы на первое место среди факторов, более всего предопределяющих собой исход язвенного кровотечения. Поэтому необходимо остановиться на нем более подробно.

На чем строятся расчеты выжидательного лечения? На том, что аррозированный сосуд прочно закупорится кровяным сгустком, который затем сформируется в прочный тромб. Расчеты эти в свою очередь базируются, во-первых, на сократительной способности эластичной сосудистой стенки; во-вторых, на нормальной свертываемости крови; в-третьих, на падении кровяного давления вследствие уменьшения количества крови, вытекшей при кровотечении, а также вследствие спасительного коллапса, автоматически понижающего кровяное давление в критические минуты; в-четвертых, на том, что кровяной сгусток, прикрывающий язвенную нишу и закупоривающий разъеденный сосуд, окажется не только не вытолкнутым изнутри, но и не переваренным снаружи действием активного желудочного сока.

На последний пункт и направлены главные расчеты Мейленграхта, который рекомендует часто кормить больных в период профузных кровотечений, дабы пища поглощала активный желудочный сок, выделяющийся, как известно, у язвенных больных круглые сутки; кроме того, кормление обеспечивает желудку большой покой.