Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Итак, главная масса прободных язв встречается в молодом возрасте и состоит почти сплошь из одних дуоденальных прободений. В среднем и пожилом возрасте прободные язвы наблюдаются реже, но зато все еще чаще они локализуются не в двенадцатиперстной кишке, а в самом желудке. Теперь все становится ясным. С уходом молодежи на фронт возрастные группы при прободных язвах резко изменились, и главная масса их с третьего и четвертого десятилетия жизни передвинулась на пятое и шестое, поэтому соответственно изменились и данные локализации среди нашего материала военного периода: количество желудочных прободений возросло всецело за счет числа оперированных язв у пожилых людей и даже стариков.

В заключение приведем чрезвычайно интересные данные о возрастании числа прободений язв в Лондоне в период наивысшей ожесточенности воздушных налетов с сентября 1940 г. по май 1941 г.

Еще в 1942 г. Спайсер (С. С. Spicer), Стюарт (D. N. Stewart), Виснер (D. M. de Wisner) на материале 16 лондонских больниц отметили заметный рост количества прободений в месяцы больших воздушных налетов на Лондон [27] Lancet, 1, 259, 1942. . В 1944 г. эти же авторы проверили свои прежние выводы, сравнивая их с отчетами за 18 месяцев после больших налетов и за 3 года до бомбардировок в тех же самых 16 больницах. Авторы публикуют подробный статистический расчет, доказывающий, что рост прободений в месяцы интенсивных воздушных бомбардировок не кажущийся, а истинный и довольно значительный. Это видно и на прилагаемой диаграмме [28] Lancet, January 1944. (рис. 54). В том же новогоднем номере журнала «Lancet» помещена редакционная статья «Editorial», где говорится, что «прошло четыре года, как Девис (Davies) и Вильсон (Willson) [29] Lancet, 11, 723, 1939. , изучая истории язвенных больных, отметили, что прободениям часто предшествует повышение эмоционального напряжения, обычно связанное с чувством возрастающей ответственности, финансовыми затруднениями или семейными неприятностями». Трудно представить себе более мощные и основательные причины для боязни, чем частые воздушные налеты. Поэтому не приходится удивляться учащению прободений язв в Лондоне в период «Blitz». Сославшись на цитированную выше работу трех авторов, редакция «Lancet» пишет, что она воздерживается от совета, чтобы язвенные больные средних лет, услышав тревожные звуки сирены, выпили стакан молока и легли в постель. «Стакан молока — вещь, желательная для язвенного больного; зато „кровать без сна“, is a hot bed for anxiety и больные язвой, которые в данных обстоятельствах должны отличаться от окружающих, ради предлагаемого щажения язвы только добавляют страх за свою язву к страху за жизнь свою и своей семьи, встревоженную звуками сирены.» «Если ему нет подходящего занятия в момент воздушной тревоги, — заканчивает редакция, — пусть он лучше отвлечется партией в бридж».

Рис. 54.Среднее число перфораций в месяц за годы войны (1937–1942) в Лондоне.

«О прободных язвах военного времени» еще раньше писал Райлей, тоже выдвигая эмоциональный фактор как один из этиологических моментов перфорации. Реальные заботы и небезупречный уход отягощают симптомы язвенной болезни, а крупные семейные кризисы часто предшествуют перфорации, как то показали Девис и Вильсон [30] Lancet, 11, 723, 1939. .

«Молодые люди более лабильны и расстраиваются неустойчивостью служебного положения легче, чем лица средних лет, которые чаще всего имеют уже прочную социальную позицию и финансовое обеспечение. Но служебная неустойчивость усиливалась в военное время». «Что касается питания, — пишут далее авторы, — то большее значение имеют условия, в которых пища сервируется, чем ее питательные свойства. Например, долгие годы работы с поспешным проглатыванием бутербродов через нерегулярные интервалы были причиной желудочных расстройств в Лондоне, явившихся, как то показала королевская комиссия, одной из причин забастовки автобусных служащих в 1937 г.» То, что плохое и нерегулярное питание особенно вредно для язвенных больных, это безусловно верно. Что версия о «бутербродах» и желудочных расстройствах была лишь одной но, вероятно, далеко не главной причиной забастовки лондонских автобусных служащих, в этом тоже можно согласиться с королевской комиссией. Несомненно, для забастовки были и более веские причины.

Таблица 24

И если любопытны цифры ежегодного нарастания числа и пропорционального количества прободных язв, как то демонстрирует Райлей, в крупнейшем судостроительном центре Ньюкастле, то его попытка выделить 1926 г. как период забастовки и обшей безработицы ровно ничего не доказывает даже в отношении возрастного фактора, как того хотел автор. Вот эти данные (табл. 24).

И, наконец, по поводу редакционной статьи в журнале «Lancet» и советов язвенным больным в период воздушной тревоги отвлекаться партиями в «бридж».

Добродушный юмор — неплохая черта, и подражать в этом отношении Диккенсу тоже хорошо, если это удается достаточно тонко. Наш Гоголь тоже посмеивался «сквозь слезы» над неполадками и карикатурами русской жизни в николаевскую эпоху. Расплачиваться за все прорехи пришлось в 1854 г. в Севастополе, где англичане, помнится, нам не сочувствовали…

Хорошо им было в 1944 г. В Лондоне все успокоилось, и можно было развлекаться партиями в бридж. Ведь Киев был окончательно очищен от немцев, и Красная Армия вплавь переправилась через студеные воды Днепра. А редакционная статья в «Lancet» писалась в те самые дни, когда весь мир уже знал, что еще одиннадцать немецких дивизий прочно замкнуты нашими войсками железным кольцом Шполы — Звенигородки…

На современном уровне наших знаний нельзя больше говорить о суммарной смертности при прободных язвах, ибо в различных группах данные окажутся несравнимыми. Можно привести отчеты, где десятки и даже сотни прободных язв, оперированных в самые ранние часы после прободения, дали совершенно ничтожную смертность, выражающуюся безусловно однозначной цифрой. И наряду с этим для достаточно многочисленных групп, в которых больные оперированы через 18–24—36 часов после перфорации, летальные исходы операций составляют такую же неизбежность, как в конце прошлого века.

Итак, прогресс в лечении прободных язв обусловливается главным образом тем, что врачи стали лучше и раньше диагностировать перфорации и своевременно направлять больных для срочных операций. Да, это именно так: общее снижение смертности происходит за счет все возрастающего числа ранних операций; в сроки от 6 часов до суток смертность, выражающуюся в единичных процентах, прогрессивно возрастает почти до 100. Это значит, что в деле излечивания выраженных многочасовых прогрессирующих перитонитов наши успехи до сих пор еще очень скромны. Нет сомнения, что совокупность послеоперационных мероприятий дает нам возможность спасать некоторых очень тяжелых больных с перитонитом. Но так же бесспорно, что до сих пор ни одно из новейших средств, давших изумительные результаты в других областях хирургии, не сделало эпохи в борьбе с прободными перитонитами. Я имею в виду трансфузию крови, серотерапию, сульфамиды и пенициллин. Как все вместе, так и в отдельности в любых дозировках они пока еще не дали особенно заметного эффекта при прободных язвах.