Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Но прогресс в проблеме лечения прободных язв не ограничился улучшением диагностики и уменьшением смертности при ранних операциях. Именно последняя группа позволила сочетать задачу непосредственного спасения больных перитонитом с задачей хирургического лечения язвенной болезни. Как мы уже знаем, последняя задача ныне решается типичными широкими резекциями желудка как методом выбора. Итак, вопрос, сводился к тому, допустимо ли расширять задачи операции в момент грозной опасности для жизни. Вопрос этот часто возникает и в других разделах неотложной абдоминальной хирургии; например, удалять ли отросток при вынужденных операциях в аппендикулярном гнойнике, делать ли резекции при заворотах сигмы, эктомии или холецистостомии при острых эмпиемах. Имеется и много других аналогий.

По каждой из названных проблем можно привести много убедительных доводов как в пользу радикальных операций, так и в защиту минимальных вмешательств, которые производят лишь с целью непосредственного спасения жизни, сознательно идя на компромисс, т. е. достигая сохранения жизни ценой паллиатива, предусматривающего возможность, а иногда и неизбежность вторичных трудных операций. Консервативно настроенные «осторожные» хирурги издавна выдвигали лозунг: минимальное вмешательство есть минимальный риск в любом случае «острого живота».

Спасение жизни — прежде всего.

Разумеется, никто не будет спорить против последнего утверждения. Что же касается первого, то не всегда минимальное вмешательство гарантирует даже непосредственное спасение жизни. Существуют, например, формы и фазы деструктивных аппендицитов, при которых нельзя воздерживаться от удаления отростка, как бы трудно это ни было технически и как бы тяжело ни было состояние больного. Или нельзя ограничиться одной деторзией в некоторых стадиях заворота тонких кишок. Точно так же существуют формы острых холециститов и ангиохолитов, при которых нельзя ограничиться свищом пузыря и воздержаться от дренажа общего протока.

Итак, нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств при любой форме «острого живота»; это не может быть принципом, ибо требует многочисленных исключений. Но каждый хирург должен трезво оценивать степень опасности для больного не только данной экстренной операции по прямым жизненным показаниям. Избирая паллиативное вмешательство, хирург обязан учесть степень вероятия или даже необходимости вторичной радикальной операции и сопряженного с ней риска. И надо ясно понять и твердо помнить, что риск повторных операций окажется всегда значительно выше, чем такие же вмешательства на тех же органах, производимые тоже в холодном периоде, но первично, т. е. без неизбежных послеоперационных спаек и обширных плоскостных сращений внутренностей. Подобные вторичные вмешательства могут создать действительно значительные технические трудности, а тем самым и повышенный операционный риск.

Таким образом, и в отношении прободных язв проблема лечения должна изучаться раздельно для разных групп: во-первых, той, где речь идет не о каких-либо радикальных операциях, а лишь о способе и средствах прямого спасения жизни, которой угрожает тяжесть интоксикации вследствие запушенного перитонита; во-вторых, той, где в первые часы после прободений мог бы возникнуть вопрос о выборе между паллиативным ушиванием прободного отверстия или первичной резекцией.

Зашивания . Тяжелая интоксикация, плохое общее состояние больного и ослабление сердечной деятельности могут быть вызваны разными причинами, а иногда одновременно несколькими. Чаще всего виной запушенный перитонит многочасовой давности. Иногда срок не столь уже велик, а виной размер перфорационного отверстия и количество излившегося желудочного содержимого. Трудно учесть вирулентность желудочной флоры и степень влияния болевого шока. Несомненно, что еще тяжелее скажутся все перечисленные неблагоприятные обстоятельства у больных пожилого возраста с изношенной сердечно-сосудистой системой, легочной эмфиземой или болезнями обмена. Что надо делать?

Зашить язвенную перфорацию 3–4 узловыми швами в один ряд в. поперечном направлении. Никаких гастроэнтеростомий, ибо опасение развития сужения почти всегда преувеличено. Точно так же никаких сомнений нет по вопросу сухого туалета брюшины и зашивания ее наглухо; никаких дренажей, а тем более тампонов ни спереди, ни надлобковых, ни тем более задних.

Итак, что надо делать, ясно. Вопрос лишь в том, как это сделать, т. е. получше, побыстрее и побережнее. Это в значительной степени вопрос анестезии, и как раз для этих самых тяжелых случаев вопрос решается далеко не просто.

Зашивать язву и осушивать брюшную полость тем легче, чем полнее релаксация брюшной стенки. Последнее в максимальной степени обеспечивается спинальной анестезией, каковая и является методом выбора для громадного большинства случаев прободных язв, оперируемых в ранние сроки. Но, к сожалению, спинальная анестезия окажется явно противопоказанной у больных с тяжелой интоксикацией, т. е. с плохим кровяным давлением. И если иногда нехудо улучшить это давление путем предоперационных вливаний физиологического раствора, то и в этих случаях редко явится возможность прибегнуть к спинальной анестезии.

Местная анестезия предлагалась любителями этого метода даже при столь необычайных показаниях. В свое время и мы испытали этот способ на двух десятках прободных язв подряд, и притом с полным успехом. Но случаи эти были не очень запущены и допускали резекцию. К тому же если больные не жаловались на боли, то только потому, что сами манипуляции по обезболиванию производились чрезвычайно бережно и методически, что требовало массу времени. При запущенных перитонитах с очень большим экссудатом вряд ли местная анестезия осуществима в сколько-нибудь удовлетворительной степени.

В таких тяжелых случаях лучше всего пользоваться комбинированным обезболиванием. Начинают с внутривенной инъекции морфина или еще лучше, специальной киршнеровской смеси. В зависимости от тяжести случая и от возраста вводят от 1 до 2 мл. Больной почти засыпает или во всяком случае спокойно переносит эфирный наркоз и местную анестезию. То и другое применяется в полном объеме: эфирный наркоз дают, пока не наступит глубокий сон и полная релаксация; регионарную анестезию производят из нескольких точек вдоль каждого реберного края, пользуясь тем временем, пока больной засыпает.

Повторяю, успешность послеоперационной борьбы с перитонитом всецело определяется качеством произведенного осушивания отлогих мест брюшной полости от обильных скоплений гнойного экссудата. А возможность тщательного и притом бережного туалета определяется полнотой релаксации брюшной мускулатуры, т. е. качеством анестезии. Эта смертность недалека от данных Брока (D. Brocq), объединившего 747 паллиативных операций 11 французских хирургов, из которых 191 закончилась смертельным исходом [31] Memoires de l`Academie de chirurgie, 62, 24, 1936. . Но ведь эти французские хирурги зашивали не в одних лишь запущенных случаях, а во всех подряд, т. е. и более свежие перфорации.