Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии

Поддиафрагмальные абсцессы совершенно исчезли благодаря систематическому использованию положения Фовлера, местному применению стрептоцида и глубокому вдыханию углекислоты трижды в день в течение 4 суток.

Можно приветствовать такой оптимизм хирурга — адмирала военного флота. Понятно и его стремление сохранить как можно больше обученных кадров в самый разгар войны. Как ни далеки еще его приведенные выше цифры смертности от идеала в 1,9 % и даже 1 %, тем не менее нигде нет столько шансов для максимального снижения смертности при прободных язвах, как на больших кораблях. Ведь диагноз ставился тут же, в кубрике, а операция производилась на корабле в кратчайшие сроки, которые равнялись в среднем 4 часам; больного никуда не транспортировали ни до, ни после операции. К тому же чаще всего речь шла о молодых матросах цветущего здоровья, мудрено ли, что среди них смертность ничтожно мала. И если мы несколько подробнее останавливаемся на критике этого отчета, то именно ввиду чрезвычайной однородности обследуемых контингентов, относящихся к наиболее устойчивой группе больных, молодых, прекрасного здоровья, как у всех мобилизованных во флот. Данные эти интересны потому, что в подавляющем большинстве случаев речь шла о прободении острых язв, ибо с давнишними хроническими язвами во флот не взяли бы или демобилизовали бы за непригодностью. Тем интереснее, рассматривая эти данные, увидеть, что после прободения таких острых язв моряки среднего возраста — 32 лет — только в 44 % остались служить во флоте. Смущает цифра 8 % умерших от других причин в столь молодом возрасте. Ведь только 1 % из них был убит неприятелем. Велика для такого возраста и инвалидность, исчисляющаяся 20 %, и 12 % моряков, которые живы, но не служат.

Словом, отдаленные результаты в столь исключительной группе больных, которые могут лечиться месяцами и годами по самому месту службы, а главное, ушитых острых язв, повторяем, эти результаты нас в восторг не привели. А ведь во второй группе, где средний возраст был 46 лет, служить во флоте осталось лишь 20 %; и если вторичных перфораций отмечено лишь 2 %, то 23 % моряков умерли позже от других причин. Отдаленные результаты в этой группе хуже потому, что у более пожилых людей выше процент хронических язв, перфорировавшихся после длительных страданий. Такие язвы имеют мало шансов на заживление после ушивания.

В этом смысле интересен отчет Вильямса (Ashbel С. Williams) [37] New England journ. med., 230, 26, 1944. , обследовавшего 100 больных (97 мужчин и 3 женщин) через 3 года после ушивания прободений (из серии 1934–1941 гг., в которой было около 300 выживших). Сроки наблюдений Вильямса были коротки (в среднем 3 года 4 месяца) и исходы могут стать хуже; тем не менее выяснилось, что в группе плохих и посредственных результатов исходы выявляются всегда быстро, в течение первых шести месяцев, и никогда не позже года. И, наоборот, если в течение первого года после операции боли не возобновляются, то чаще всего и в дальнейшем все пойдет хорошо. Вильямс делит свои исходы на четыре группы: в 28 случаях — «отлично», в 27 — «хорошо», в 22 — «посредственно» и в 23 — «плохо». Но так как группа с посредственными исходами характеризуется «частыми возвратами симптомов или же рентгеновы лучи показывали признаки активной язвы — такие, как выраженный спазм или язвенный кратер», то автор склоняется к тому, чтобы обе последние группы соединить и отнести к группе с неудовлетворительными результатами. Тогда получится 55 % хороших результатов и 45 % неудовлетворительных.

Нас больше всего интересуют следующие данные Вильямса: из 23 больных, имевших перфорацию без предшествующего язвенного анамнеза, у 17 наступило стойкое выздоровление, а из 14 больных, у которых симптомы язвы наблюдались меньше 6 месяцев, у 8 были хорошие результаты и у 6 — неудовлетворительные. Напротив, из 57 больных с длительным язвенным анамнезом только у 25 наступило стойкое выздоровление, а у 32 результаты лечения были неудовлетворительные.

Итак, у больных, имевших длительный язвенный анамнез, было вдвое больше плохих результатов, чем у больных с коротким анамнезом. Но Вильямс, продолжая расспрос, установил, что среди 31 больного с особенно сильными болями до прободения ушивание дало у 23 неудовлетворительные результаты и только у 8 удовлетворительные. Таким образом, независимо от продолжительности страдания, среди больных с тяжелыми язвенными симптомами только один из четырех имеет шансы на стойкое выздоровление. Наконец, интересны данные Вильямса по поводу послеоперационного режима больных с ушитыми прободными язвами. В группе из 25 человек, не соблюдавших режима, число рецидивов равнялось 40 %, тогда как в группе из 44 больных, соблюдавших строгую диету, количество рецидивов составляло 45 %. Очень многие больные употребляли алкоголь в умеренном количестве, а курили много, но без вреда. Зато в группе из 23 больных с наихудшими исходами погрешности в диете или же излишнее потребление вина и табака давали резкие обострения с точностью барометра.

Рентгенологическому исследованию подверглось 86 из 100 больных. У 50, т. е. в 58 %, рентгеновское просвечивание обнаружило наличие язв, причем у 40 больных имелись и клинические данные, указывавшие на рецидив, а 10 больных (т. е. 20 %) ни на что не жаловались. У остальных 36 больных рентгенологическое обследование дало отрицательные результаты. Из них у 20 симптомов не было, а 16 человек предъявляли жалобы, причем 12 — средней степени, а 4 — тяжелые.

Итак, из 86 больных у 50 рентгенологически обнаружены язвы, а из 36 остальных у 16 имели место боли. Итого 50+16=66 из 86.

У 3 больных были вторичные перфорации, у одного наступило раковое перерождение зашитой язвы (больной был успешно оперирован).

Одиннадцать больных уже оперированы вторично, а еще 12, по мнению Вильямса, необходимо делать радикальные гастрэктомии. «В четверти случаев последующие результаты достаточно безнадежны, — пишет Вильямс, — чтобы ставить показания к избранной хирургии». И тут же добавляет: «Но надо подчеркнуть, что острое прободение само по себе не есть показание для (радикальной) желудочной хирургии, ибо больше половины пациентов живет удовлетворительно на консервативном режиме после таких прободений».

Таковы неожиданные выводы. Мы уже видели, что 45 % своих исходов Вильямс расценил как неудовлетворительные; и тем не менее он высказывается против первичных резекций, которые, как известно, дают 95–96 % отличных стойких излечений.

И Уэкли тоже доволен своими исходами, которые, с нашей точки зрения, далеки от хорошей оценки. Вспомним итоги Неумана и Хусса, которые отстаивают преимущества простых ушиваний язв, имея, как мы видели, 37 % неудачных окончательных исходов.